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通化县关于开展规范诊疗程序和提高医疗文件书写水平活动的实施方案为了提高我县的医疗技术水平，规范医务人员的诊疗程序，提高处方及病历书写质量，规范药品的合理应用，确保医疗安全，保障全县人民的身体健康，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《2009版病历书写规范》等有关规定，结合市卫生局的具体要求，经县卫生局研究决定特制定本实施方案：一、成立专家组、落实责任人各医疗机构要成立本单位的处方点评专家组（乡镇卫生院成立处方点评检查组）和病历评比专家组；同时，成立规范化诊疗程序监督组。各医疗机构的院长为第一责任人，逐级落实责任人。二、活动的具体步骤（一）动员阶段（３月20日至3月31日）各医疗机构召开全院职工大会，规范医务人员的诊疗程序，组织动员医务人员开展处方点评、病历评比大练兵活动，以此次活动带动全院的医疗质量管理工作。（二）实施阶段（４月１日至10月31日）１、规范诊疗程序活动的实施阶段2010年发生的几例医疗纠纷显示，医生所存在的经验主义（主要体现在诊疗程序被简化）往往是产生医疗纠纷的重要因素，医护人员相互之间配合的不好，不能及时反馈意见也是导致医疗纠纷的主要原因。规范诊疗程序是提高医疗安全质量的当务之急。１）各医疗机构对医务人员开展诊疗活动中的“十二个重点环节”和“两个到位”的指导和培训工作。十二个诊疗重点环节：一是问诊，做到详细；二是查体，做到细致；三是辅助检查，做到准确；四是用药，做到科学；五是登记，做到完整；六是查对，做到认真；七是病历，做到规范；八是查房，做到逐级；九是会诊，做到全面；十是手术，做到分级；十一是抢救，做到积极；十二是转院，做到及时。两个到位：一是解释到位；二是服务到位。２）监督组对医务人员的工作情况进行监督检查，如发现违反操作程序、简化诊疗程序和与患者发生争执的医务人员要按照医院的管理制度进行处罚和相应的处理。监督的方式：一是询问住院患者，二是查阅病历及相关登记，三是根据投诉箱和投诉电话的反馈情况。监督检查的时限：每月进行一次检查，发现问题及时整改，及时处理。监督检查后要保存原始检查记录和处罚结果，备查。２、处方点评的实施阶段１）县级医院要组成处方点评的专家组，定期（每月抽查一次）抽查处方进行点评，点评依据为《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》，按照医院管理办法对问题处方的医生进行相应的处罚；２）乡镇卫生院组成处方点评检查组，对发现的问题处方，由当事人以举证倒置的形式向检查组出示书写及合理性用药的证据，对无出处的不合理用药及时改正，两次以上者进行相应的处罚。３）各单位保留检查记录和处罚结果，备查。３、病历评比大练兵的实施阶段根据卫生部下发的《2009版病历书写规范》的要求，各医疗单位要加强对医务人员的病历书写的培训。各单位的病历评比专家组，对运行病历和归档病历进行抽查，集中评比，并将优秀病历和不合格病历进行内部公开展览，公开评价，按照医院的管理办法进行奖优罚劣，抽查评比工作以１个月为一个周期。各单位保留检查评比记录和处罚结果，备查。（三）总结阶段（11月1日至11月30日）2011年11月，卫生局将组织人员对各医疗单位进行督导检查。各单位对此次活动进行总结，总结好的经验，吸取坏的教训，并提出好的意见和建议，便于以后改进工作方法。各单位于2011年11月25日前将总结材料报卫生局医政科。三、活动要求（一）加强领导，提高认识。各医疗单位要提高对此次活动重要性的认识，切实做好工作的落实。（二）以评促改，以评促建，务求取得实效。各医疗单位要充分抓住此次活动的良好契机，规范医疗的诊疗程序、提高病历和处方的书写质量，充分调动医务人员的积极性，促进“十三项核心制度”的落实，务求取得实效，不断提高医疗质量，保障医疗安全。（三）认真总结，持续改进，逐步建立长效机制。各单位要在此次评比活动的基础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐步完善医疗质量管理制度，建立长效机制，切实提高医疗服务水平和服务质量。通化县卫生局二0一一年三月十七日