第十九章 泌尿及男生殖系统疾病病人的护理

第十九章泌尿及男生殖系统疾病病人的护理第一节常见症状及诊疗操作的护理一、常见症状（一）排尿异常1．尿频，排尿次数明显增多称为尿频。2．尿急，有尿意即迫不急待地想要排尿而难以自控，尿量往往不多。3．尿痛，排尿过程中或排尿后感到尿道疼痛。尿频、尿急、尿痛，三者合称为膀胱刺激征。（一）排尿异常4．排尿困难指膀胱内尿液不能通畅地排出。5．尿潴留指膀胱内滞留尿液而不能自行排出。6．尿失禁指排尿不能自行控制，尿液不随意地从尿道外口流出。可分为以下四种类型：①真性尿失禁：又称完全性尿失禁，指尿液连续从膀胱流出，膀胱呈空虚状态。常见的原因为膀胱颈部和尿道括约肌受损或神经功能失调所致；②充盈性尿失禁：又称充溢性尿失禁、假性尿失禁，指膀胱过度充盈造成膀胱功能失代偿而导致尿液不断溢出；③压力性尿失禁：指当腹内压突然增高如咳嗽、打喷嚏、大笑等时尿液不随意地流出。多见于经产妇，偶见于未生育的女性；④急迫性尿失禁：指严重尿频、尿急时不能控制尿液而致失禁，常继发于膀胱炎症。（一）排尿异常7．尿瘘指尿液从不正常的径路流出。8．少尿或无尿24小时内总尿量少于400mL，或每小时尿量少于17mL，称为少尿；如果24小时内总尿量少于100mL，称为无尿，表示肾功能障碍。24小时尿量超过2500ml即为多尿（二）尿液异常1．血尿指尿液中含有过多的红细胞（血液）。根据尿液中含血量的不同，将血尿分为镜下血尿（指离心尿每高倍镜视野中红细胞有3个或3个以上，肉眼尚不能分辨尿液有无血色）和肉眼血尿（一般在1000ml尿液中含1ml血液）。2．脓尿离心尿每高倍镜视野中白细胞超过3个以上为脓尿。3．乳糜尿淋巴液进入尿路，使尿液呈乳白色，称为乳糜尿。4．晶体尿是尿中有机或无机物质沉淀、结晶所致。二、诊疗操作的护理（一）行X线检查病人的护理1.尿路平片（KUB）又称泌尿系平片为提高X线片的清晰度，①摄片前应常规作肠道准备；②摄片前2～3天禁用不透X线的药物，如铋剂、铁剂、钡剂等；③摄片前1天少渣饮食并服缓泻剂，如蕃泻叶10克用开水冲泡后口服；④摄片日晨禁食并排便，若大便干、硬或有肠腔内积气也可采用灌肠法排除肠腔内积气及粪块，但要低压灌肠，或待病人排出稀便后再摄片。（一）行X线检查病人的护理2.静脉尿路造影（IVU）又称排泄性尿路造影造影前除按摄尿路平片常规进行肠道准备外，①造影前应做碘过敏试验，并准备好0.1％肾上腺素；②造影前排空膀胱，防止尿液稀释造影剂而影响显影效果；③注射造影剂后，要密切观察病人的反应，如有异常，及时协助医生处理；④摄片后鼓励病人适当多饮水，促使尿路内的造影剂尽快排出，并注意休息。（一）行X线检查病人的护理3.逆行肾盂造影（RGP、RP）造影前常规作肠道准备，但不必严格禁饮食，因泌尿道黏膜对碘不吸收，除有过敏史的病人以外，一般不强调常规作碘过敏试验。（一）行X线检查病人的护理4.肾血管造影造影前应常规作肠道准备及碘过敏试验，检查或治疗后应注意观察生命体征、肢体动脉搏动、肢体温度及尿量变化等，以便及早发现有无血管损伤后的出血和血栓形成等。（二）膀胱尿道镜又称尿道膀胱镜护理要点（1）心理护理（2）检查前护理（3）协助检查（4）检查后护理第二节泌尿系统损伤病人的护理泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，肾和膀胱损伤次之，输尿管损伤较少见泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗【病因病理】1．肾损伤1)、开放性损伤常伴有胸腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而严重。2)、闭合性损伤直接暴力(如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等)间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)。1、肾挫伤形成肾痕斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。可有少量血尿。常表现为镜下血尿，一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。2、肾部分裂伤一种是部分肾实质与肾包膜同时破裂，血尿较轻；另一种是肾盂肾盏黏膜破裂，则可以有明显的肉眼血尿。根据损伤的程度可分为以下病理类型3、肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾孟肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。4、肾蒂损伤肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。多见于右肾。肾损伤示意图1.开放性损伤由弹片、子弹或锐器贯通所致,合并直肠、阴道损伤,形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘。2.闭合性损伤当膀胱充盈时,下腹部遭撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱壁。产程过长,致膀胱阴道瘘。3.医源性损伤膀胱镜检查或治疗,如盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术等可伤及膀胱。2．膀胱损伤根据膀胱损伤的程度不同，可分为以下2种类型:1.挫伤仅伤及膀胱粘膜或肌层,膀胱壁未穿破,局部出血或形成血肿,无尿外渗,可发生血尿。2.膀胱破裂严重损伤可发生膀胱破裂,分为腹膜外型与腹膜内型两类(1)腹膜外型:膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱周围组织及耻骨后间隙,蔓延到肾区。多由膀胱前壁的损伤引起,伴有骨盆骨折。(2)腹膜内型:膀胱壁破裂伴腹膜破裂,与腹腔相通,引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。(3)混合性膀胱破裂：、同时存在腹膜内型和腹膜外型膀胱损伤示意图尿渗入腹腔阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。3．尿道损伤尿道损伤分类开放性损伤多因弹片、锐器伤所致,常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。尿道损伤多发生于男性。前尿道损伤常因骑跨伤所致，多位于球部；后尿道损伤常因骨盆骨折所致，多位于膜部；经尿道器械操作不当可引起球膜交界处损伤。1.尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈。2.尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。3.尿道完全断裂使断端退缩、分离,发生尿潴留、尿外渗。尿道球部损伤使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。根据尿道损伤的程度可分为：尿道损伤前尿道损伤尿道球部断裂，尿液外渗至会阴、阴茎、阴囊和下腹壁尿道损伤后尿道损伤尿道膜部断裂时，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围【护理评估】（一）肾损伤1.健康史2.身体状况（1）血尿：是肾损伤的主要症状，肾挫伤时可出现少量血尿,严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例①肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿,②而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或量血块堵塞等。③部分病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。（2）疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。（3）腰、腹部包块：血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀,形成肿块,有明显触痛和肌强直。（4）休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，可危及生命。（5）发热：血肿、尿外渗易继发感染,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。3辅助检查1）、化验①尿多量红细胞。②血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。2）、特殊检查①B超:提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。有助于了解对侧肾情况。②CT:可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系,为首选检查。③排泄性尿路造影可评价肾损伤的范围和程度。④动脉造影:适宜于尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度。若伤侧肾动脉完全梗阻,表示为外伤性血栓形宜紧急施行手术。有持久性血尿者,作动脉造影可以了解有无肾动静脉瘘或创伤性肾动脉瘤。5.治疗要点及反应轻微肾挫伤经短期休息即可康复；多数肾挫裂伤经非手术治疗，如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息2～4周，病情即可稳定而避免手术，只有少数肾挫裂伤需手术处理；一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。（二）膀胱损伤1.健康史2.身体状况（1）血尿和排尿困难：有尿意,但不能排尿或仅排出少量血尿。当有血块堵塞时,或尿外渗到膀胱周围、腹腔内,则无尿液自尿道排出。（2）腹部疼痛：腹膜外破裂时,尿外渗及血肿引起下腹部疼痛,压痛及肌紧张,直肠指检可触及肿物和触痛。腹膜内破裂时,尿液流入腹腔而引起急性腹膜炎症状,并有移动性浊音。（3）休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血,膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,伤势严重,常发生休克。（4）尿瘘：开放性损伤可有体表伤口漏尿;如与直肠、阴道相通,则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,可形成尿瘘。（5）尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时，尿量减少，甚至无尿。3辅助检查1）.导尿试验膀胱损伤时,导尿管可顺利插入膀胱(尿道损伤常不易插入,仅流出少量血尿或无尿流出)经导尿管注入灭菌生理盐200ml,片刻后吸出。①液体外漏时吸出量会减少,②腹腔液体回流时吸出量会增多。若液体进出量差异很大,提示膀胱破裂。2）.X线检查腹部平片可以发现骨盆或其他骨折。膀胱造影自导尿管注入15%泛影葡胺300ml,拍摄前后位片,抽出造影剂后再摄片。可发现造影剂漏至膀胱外,排液后的照片更能显示遗留于膀胱外的造影剂。腹膜内膀胱破裂时,则显示造影剂衬托的肠袢。也可注入空气造影,若空气进入腹腔,膈下见到游离气体,则为腹膜内破裂。（二）膀胱损伤4.治疗要点及反应紧急处理：抗休克，抗干染膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者，留置导尿持续引流尿液7～10日，休息，多饮水，应用抗生素预防感染即可；膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者，须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液，修补膀胱裂口，放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液，术后进行膀胱冲洗。（三）尿道损伤1.健康史2.身体状况（1）尿道出血：前尿道损伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。尿液可为血尿。后尿道损伤后，尿道口无流血或仅少量血液流出，排尿时可出现血尿。（2）疼痛：前尿道损伤后,受损伤处疼痛,有时可放射到尿道外口,尤以排尿时为剧烈。后尿道损伤时，疼痛位于下腹部，病人在行走时出现或加重。（3）排尿困难与尿潴留：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛,发生排尿困难。尿道完全断裂时,则可发生尿滞留。（4）局部血肿和瘀斑：尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀、淤斑及血肿。（5）尿外渗：尿道断裂后,用力排尿时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。尿外渗、血肿并发感染,则出现脓毒症。如开放性损伤,则尿液可从皮肤、肠道或阴道创口流出,最终形成尿瘘。前后尿道损伤后尿外渗部位不一样。（6）直肠指检：尿道膜部完全断裂后，可触及前列腺尖端浮动；若指套上染有血迹，提示可能合并直肠损伤。（7）休克：骨盆骨折合并后尿道损伤可出现休克的表现。（三）尿道损伤3.心理－社会状况4.辅助检查1）.病史和体检前尿道：会阴部骑跨伤史,尿道器械检查史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布。骨盆挤压伤出现尿潴留,应考虑后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前柔软、压痛的血肿,前列腺尖端可浮动。若指套染有血液,提示合并直肠损伤2）实验室检查①尿常规检查：了解尿中有无大量红细胞、白细胞。②血常规检查：了解有无血液稀释及有无感染血象。3）影像学检查①导尿②X线检查：了解骨盆前后位片显示骨盆骨折③尿道造影：可显示尿道有无破裂及破裂的部位和程度。尿道断裂可有造影剂外渗（三）尿道损伤5.治疗要点与反应全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症；局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折，应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性（插置尿管或尿道修补、吻合术）、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄，术后定期行尿道扩张术。【护理诊断及