急性有机磷农药中毒诊治

急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识沁阳市人民医院急诊科有机磷农药(OPs)是全球使用最广泛、用量最大的杀虫剂之一，急性有机磷农药中毒(AOPP)为临床常见疾病。我国每年发生的中毒病例中，有机磷农药中毒20%-50%，病死率3%-40%。该病起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可以明显降低死亡率。概述毒物的分类（据半数致死量LD50分类）1、剧毒类LD5010mg/kg：如甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）等2、高毒类LD5010-100mg/kg：如甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏等。3、中度毒类LD50100-1000mg/kg：如乐果、乙硫磷、敌百虫、二嗪农、毒死蜱等。4、低毒类LD501000-5000mg/kg：如马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等。有机磷中毒的原因1、使用性中毒：在使用的过程中，施药人员因药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中杀虫药造成的中毒。2、生活性中毒：主要由于误服、故意吞服、或饮用被杀虫药污染的水源、食品，滥用有机磷杀虫药治疗皮肤病、驱虫等而引起的中毒。3、生产性中毒：在杀虫药精制、出料和包装过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中，杀虫药污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。毒物代谢有机磷农药OPs主要经胃肠道、呼吸道、皮肤、黏膜吸收，6-12小时血中浓度达到高峰。吸收后迅速分布于全身各器官，以肝脏中的浓度最高，肾、肺、脾脏次之，脑和肌肉最少。主要在肝脏内代谢，进行多种形式的生物转化。其代谢产物主要通过肾脏排泄，少量经肺排出，多数有OPs及代谢产物48小时后可完全排出体外，少数剧毒类在体内存留可达数周甚至更长时间。中毒机制OPs进入人体内可与胆碱酯酶结合，形成化学性质稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶分解乙酰胆碱的能力丧失，导致体内乙酰胆碱大量蓄积，胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒蕈碱样（M）、烟碱样（N）及中枢神经系统症状，严重者死于呼吸衰竭。长期接触OPs时，胆碱酯酶活力虽明显下降，但临床症状往往较轻，对人体的损害主要以氧化应激和神经细胞凋亡为主。需要注意的是胆碱酯酶活性变化并不能完全解释急性有机磷农药中毒的所有症状，其高低也并不完全与病情严重程度相平行。临床表现AOPP发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径及机体状态（如空腹或进餐等）密切相关。口服中毒在10分钟-2小时发病，吸入者在数分钟-30分钟，皮肤吸收者在2-6小时发病。典型的中毒症状包括：呼出气大蒜味、瞳孔缩小（针尖样瞳孔）、大汗、流涎、气道分泌物增多、肌纤维颤动及意识障碍等。临床表现一、胆碱能危象：1、毒蕈碱样综合征（M）：最早出现，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛：瞳孔缩小，胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻；括约肌松弛表现：大小便失禁；腺体分泌增加表现：大汗、流泪和流涎；气道分泌物明显增多：咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者肺水肿。临床表现2、烟碱样综合征（N）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头蓄积过多所致。表现为肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤），甚至全身肌肉强直性痉挛，肌力减退或瘫痪，严重者呼吸肌麻痹。交感神经节后纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压升高和心律失常。3、中枢神经系统症状：早期头晕、头痛、乏力等，继而出现烦躁、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。临床表现二、中间综合征（IMS）：又称中间期肌无力综合征，发病机制与神经肌肉接头传递功能障碍、突触后膜上骨骼肌型烟碱样乙酰胆碱受体失活有关，其发生可能与OPs排出延迟、再吸收或解毒剂用量不足有关。中毒后1-4天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第3-7和9-12对脑神经所支配的部分肌肉及呼吸肌麻痹为特征性的临床表现特征。表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力、睁眼、张口、四肢抬举困难、腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，胸闷、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。。临床表现三、迟发性神经病（OPIDP）：少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病,主要累及肢体末端,出现进行性肢体麻木、无力,呈迟缓性麻痹,表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力,严重者呈足下垂及腕下垂,四肢肌肉萎缩。其发病机制与OPs对胆碱酯酶的抑制效应无关，可能与神经靶酯酶的抑制、老化及轴突发生变性等有关。四、反跳：是指AOPP患者经积极抢救治疗,临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化,再次出现AOPP症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。临床表现五、多脏器损害1、心脏损害：与OPs对心脏的直接毒性作用与间接毒性作用有关。心电图表现为ST段压低、T波异常、窦速、各种传导阻滞等，心肌酶学的改变,甚至猝死。2、肺损害：乙酰胆碱堆积引起的M效应，腺体分泌增加、大量分泌物积聚于肺泡内，同时OPs及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害，使肺毛细血管通透性增强、渗出增加，导致肺水肿。临床表现3、肝、肾损害：不同程度的肝功能异常,并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。肾脏损害大多表现轻微,主要以血尿、蛋白尿为主,少数患者有一过性肾功能损害,急性肾功能衰竭则少见,且多数肾功能损害为可逆性。临床表现4、血液系统损害：OPs有溶血作用，可发生急性溶血,但临床相对少见,其症状常被AOPP其他临床表现所掩蔽。5、局部损害：部分患者接触OPS后可发生过敏性皮炎,严重者可出现剥脱性皮炎;消化道损害可表现为炎症或者黏膜糜烂,甚至出现消化道出血;眼部可出现结膜充血、接触性结膜炎。临床表现实验室检查1、全血胆碱酯酶(ChE)活力(推荐意见1）胆碱酯酶活力测定是AOPP诊断特异的实验指标,ChE活力(包括血清胆碱酯酶活力)测定可作为AOPP诊断、分级及病情判断的重要指标。全血ChE活力包括红细胞AChE活力（60-80%）和血清BuChE活力（20-40%），动态观察全血ChE活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。目前国内大多数医院检测的多为血清BuChE活力，其活力能否准确反映病情尚有争议。实验室检查2、毒物检测：患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到OPs或其特异性代谢产物成分,OPs的动态血药浓度检测有助于AOPP的病情评估及治疗。3、非特异性指标：一些非特异性指标（如ALT、AST、Lac血气分析、肌酐、尿素氮等）可为病情评估提供参考,但由于缺乏特异性,临床实践中可根据情况选用。诊断与鉴别诊断1、诊断（1）病史；（2）临床表现及体格检查：具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现；（3）辅助检查：胆碱酯酶活力明显降低。血、尿、粪或胃内容物中检测到OPs或其特异性代谢产物。（推荐意见2）通过明确的OPs接触史，典型的临床表现，结合胆碱酯酶活力测定，一般无需毒物检测可临床诊断AOPP。需要注意的是,即使患者或家属不能提供明确的接触史,但患者出现胆碱能兴奋临床表现及胆碱酯酶活力明显下降,也需考虑本病，但要除外其他毒物中毒及疾病。诊断与鉴别诊断2、病情分级：①轻度中度:以毒蕈碱症状为主,全血胆碱酯酶活力在正常值50%-70%;②中度中毒:上述症状加重,出现烟碱样症状,全血胆碱酯酶活力在正常值30%-50%;③重度中毒:除毒蕈碱样症状及烟碱样症状外,出现肺水肿、呼吸功能衰竭、昏迷、脑水肿等重要脏器功能衰竭的临床表现,全血胆碱酯酶活力在正常值30%以下。（推荐意见3）如果临床表现程度与胆碱酯酶活性不一致时，应弱化胆碱酯酶活力的意义，更加重视临床情况的综合判断。3、鉴别诊断：AOPP应与中暑、急性胃肠炎或脑炎、脑血管意外、阿片类中毒等鉴别,尚需与氨基甲酸酯类杀虫剂、沙蚕毒素类、毒蕈中毒等中毒鉴别。除此之外,在诊断过程中应注意合并症的鉴别诊断,如吸入性肺炎、外伤、合并其他毒物中毒等。氨基甲酸酯类杀虫剂（西维因、叶蝉散、呋喃丹等）与AOPP临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与OPs抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。诊断与鉴别诊断治疗1、现场急救：（推荐意见4）现场救治时应注意评估患者生命体征,维持生命体征稳定,迅速清除毒物,有条件时应尽早给予解毒剂治疗并尽快转运至有救治条件的医疗机构。治疗2、清除毒物：被OPs污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者,应彻底清洗,以终止与毒物的接触,避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。经消化道接触者,应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施。（1）洗胃与催吐：（推荐意见5）AOPP应常规、尽早、彻底进行，但需注意维护气道的安全性。早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行,不主张药物催吐。对明确中毒的患者宜用温清水、2%碳酸氢钠(敌百虫禁用)或1∶5000高锰酸钾溶液(对硫磷禁用)洗胃。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时,临床救治中多应用清水洗胃。洗胃与催吐前应严格把握适应症与禁忌症，防止并发症。口服中毒者，中毒后4-6小时均应洗胃，口服量大、中毒程度重的患者超过6个小时，仍考虑洗胃。目前尚无证据显示AOPP患者可从反复洗胃中获益，因此除非有明确证据显示胃内尚有大量OPs残留，不主张反复洗胃。治疗（2）吸附剂：活性炭，每次50-100g，肠梗阻患者禁用。（3）导泻：常见导泻药物有硫酸镁（20-30g）、甘露醇（250ml）、硫酸钠（15-30g）、复方聚乙二醇电解质散剂等，婴幼儿和心功能不全者慎用。目前尚无足够证据支持导泻能够增加AOPP救治成功率。治疗3、解毒剂的应用：复能剂和抗胆碱药物是AOPP特效解毒剂，遵循早期、联合、足量、重复，以复能剂为主，抗胆碱能药物为辅的原则。（1）复能剂:复能剂可复活被被OPs抑制的胆碱酯酶，直接与有机磷化合物结合使其失去毒性并具有较弱的类似阿托品抗胆碱作用，对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用。使用原则：早期、足量、足疗程。目前常用药物有氯磷定、碘解磷定、双复磷和甲磺磷等。治疗(推荐意见6)推荐氯磷定作为解救AOPP的首选复能剂，如无法获得氯磷定可选用碘解磷定）。氯磷定一般肌肉注射，也可静脉缓慢注射，首次剂量如下：轻度中毒0.5—1.0g；中度中毒1.0—2.0g；重度中毒1.5—3.0g。随后以0.5-1.0g每2h1次肌肉注射，根据病情酌情延长用药间隔，疗程一般3-5天左右，严重病例可适当延长用药时间。（碘解磷定：轻度中毒0.4g；中度中毒0.8—1.2g；重度中毒1.0—1.6g。治疗（2）抗胆碱能药：（推荐意见7）诊断AOPP后应尽早予以抗胆碱能药物治疗，具体用药应根据患者临床症状、体征和胆碱酯酶活力调整，同时兼顾个体化原则。此类药物通过阻断乙酰胆碱的M样作用，减轻或消除中毒的M样作用，对抗AOPP中毒的呼吸中枢衰竭、肺水肿、循环衰竭等作用，对N样症状及胆碱酯酶活力的恢复无效。使用原则：早期、适量、反复、个体化，直至M样症状明显好转或达到“阿托品化”后维持。治疗a:阿托品：迅速给与足量阿托品，达到“阿托品化”，“在观察中用药和用药中观察”+“个体化”。静注1-4分钟即可发挥作用，8分钟达峰值，全身性作用可维持2-3小时，首剂用量：轻度中毒2-4mg；中度中毒4-10mg；重度中毒10-20mg。首次给药10分钟未见症状缓解即可重复给药，严重患者每5分钟即可重复给药。中毒情况好转后逐步减量至停用。重复剂量多采用中度、轻度量，达“阿托品化”后给予维持量。维持量用量如下：轻度中度0.5mg每4-6小时1次；中度中度0.5-1mg每2-4小时1次；重度中毒0.5-1mg每1-2小时1次治疗阿托品化：口干、皮肤黏膜干燥、颜面潮红、肺部啰音显著减少或消失、瞳孔较前扩大、心率90-100次/分等。阿托品中毒：瞳孔明显扩大、颜面绯红、皮肤干燥，原意识清楚的患者出现神志模糊、谵妄、幻觉、狂躁不安、抽搐或昏迷、体温升高、心动过速、尿潴留等。严重者可直接呈现中枢抑制而出现中枢性呼吸、循环功能衰竭