急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎AcutePyelonephritis107医院肾内科牛辉下尿路感染上尿路感染膀胱炎肾盂肾炎尿路感染肾脏肾盂输尿管膀胱尿道急性肾盂肾炎各种病原体直接侵袭肾盂、肾盏粘膜以及肾小管、肾间质引起的急性感染性炎症细菌G杆菌最常见大肠杆菌占60%-90%病原体病理实质：感染性炎症小管上皮坏死脓性分泌物肾盂充血脓性分泌物肾间质炎细胞积聚女性：男:女=1:10育龄妇女：已婚未婚孕妇非孕妇男性：中老年易感人群机体抗肾盂肾炎细菌致肾盂肾炎机体抗肾盂肾炎能力尿液的冲洗作用尿高渗低渗、酸性尿路局部IgG、IgA男性前列腺液杀菌机体抗肾盂肾炎细菌致肾盂肾炎机体抗肾盂肾炎细菌致肾盂肾炎易感因素机体抗肾盂肾炎细菌致肾盂肾炎易感因素尿路梗阻结石前列腺肥大妊娠易感因素结石尿路梗阻结石前列腺肥大妊娠易感因素正常肥大尿路梗阻尿路畸形多囊肾病马蹄肾肾盂畸形易感因素尿路梗阻尿路畸形膀胱输尿管返流易感因素VUR尿路梗阻尿路畸形膀胱输尿管返流尿路器械使用导尿、膀胱镜易感因素膀胱导尿管尿路梗阻尿路畸形膀胱输尿管返流尿路器械使用女性尿路特点易感因素直肠膀胱直肠膀胱尿道尿路梗阻尿路畸形膀胱输尿管返流尿路器械使用女性尿路特点机体抵抗力降低肾病、糖尿病易感因素上行感染大肠杆菌AR感染途径上行感染血行感染金黄色葡萄球菌HR感染途径上行感染血行感染淋巴道感染直接感染感染途径症状全身中毒症状症状全身中毒症状泌尿系统症状尿频尿急尿痛膀胱刺激征+腰痛下腹痛症状体征下腹部压痛肋脊点压痛肾区叩击痛脊肋点症状体征下腹部压痛肋脊点压痛肾区叩击痛尿常规白细胞5/HP白细胞管型尿常规中段尿细菌培养及计数杆菌菌落计数结果105/ml阳性104-105/ml可疑104/ml污染球菌102/ml阳性结果判断：尿常规中段尿细菌培养及计数注意：未用抗菌药物尿在膀胱6h避免杂物混入标本1h内送检必要时特殊培养尿常规中段尿细菌培养确定尿路感染尿常规中段尿细菌培养肾小管功能一过性轻度受损次晨尿渗透压↓小分子蛋白尿尿酶水平增高尿常规中段尿细菌培养肾小管功能抗体包裹细菌检查荧光素抗人Ig抗体二抗人IgA抗体一抗细菌抗原尿常规中段尿细菌培养肾小管功能抗体包裹细菌检查上、下尿路感染定位确定尿路感染尿常规中段尿细菌培养肾小管功能抗体包裹细菌影像学检查时机:反复发作，难治，男性方法:B超，造影，CT，MRI目的:有否易感因素及肾形态定性诊断：尿路感染1.膀胱刺激征（+）,中段尿细菌培养（+）2.膀胱刺激征（-）,中段尿细菌培养（+）2次，且为同一菌株引起尿细菌学检查出现假阴性原因？•1.患者在2周内曾用过抗菌药物。•2.尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖。•3.收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本中。4.饮水太多，尿液内细菌被稀释。•5.感染灶与尿路不通，如血源性肾盂肾炎早期。•6.有些尿路感染排菌可为间歇性或有Ｌ型细菌的存在。引起尿细菌学检查出现假阳性结果的常见原因有•1.中段尿收集不标准，如被粪便、白带等污染。•2.尿标本在室温下放置超过1小时后才接种。•3.接种或检验技术上的错误。定性诊断定位诊断：急性肾盂肾炎全身中毒症状肾区叩击痛小管功能受损抗体包裹细菌（+）注意：易感因素膀胱刺激征不发热无局部体征无白细胞管型ACB（—）小管功能正常膀胱炎膀胱刺激征肾结核膀胱刺激征更明显肉眼血尿有肾外结核尿细菌培养阴性尿抗酸杆菌（+）X线肾脏有钙化灶膀胱刺激征慢性肾盂肾炎形态学改变变形缩窄凹凸不平大小不等肾小管功能持续损害抗菌治疗治疗时机：无需等待、立即治疗治疗原则：抗菌药对细菌敏感，耐药少毒性小，浓度高重症患者联合静脉用药抗菌药疗程不短于14天注意事项：防止滥用抗菌药抗菌治疗首选药物：对革兰阴性杆菌敏感停抗菌药查尿培养1/周,3次6周后复查抗菌3天无效参照药敏更换药物疗程延长临床治愈有效继续用药疗程2周其他治疗纠正易感因素一般治疗卧床休息饮水输液碱化尿液解痉治疗小儿尿感•半数膀胱输尿管返流•1/3肾疤痕形成•排尿期膀胱输尿管造影膀胱镜检查•治疗方法同成人•纠正尿路异常•必要时长程服药预防•禁用氟喹诺酮类抗生素妊娠中尿感•早期无症状尿感•晚期1/3有症状尿感•早期中段尿培养•早期抗生素治疗•治疗方法同一般尿感•不用磺胺类药、氟喹诺酮类•妊娠中不做静脉肾盂造影必要时产后6周才做男性尿感•50岁以前少见•多伴前列腺炎或尿路异常•急性细菌性前列腺炎疗效佳•慢性细菌性前列腺炎疗效差•常用药物氟喹诺酮类抗生素SMZCO6-12周•必要时长程抑菌疗法外科纠正尿路异常导管相关尿感•美国导尿管引起菌尿90万人次/年•2%-4%发展为败血症•多见于女性、DM、抵抗力下降者•导管留置时间与尿感是否发生相关•导尿时严格无菌操作•导尿3天内预防感染有效•有症状尿感给予有效抗生素•无症状尿感可于导尿管拔除后治疗•防止耐药菌及真菌感染无菌性尿道-排尿不适综合征•2/3膀胱刺激征—真性菌尿•1/3-尿道-排尿不适综合征•与尿路局部损伤、个人卫生、衣服染料过敏、妇科疾病相关•精神因素相关重新感染•临床痊愈后真性菌尿，菌株与前次不同•治疗同初发•必要时长程抑菌疗法复发•尿菌阴转6周内真性菌尿，菌株与前次相同•原因：易感因素未去除抗菌药物剂量不足或疗程不够病灶内药物浓度不足“L”型菌株的出现与抗药性的产生。•必要时长程抑菌疗法90%急性肾盂肾炎临床治愈慢性肾盂肾炎固缩肾增强抵抗能力开展宣传教育多喝水、不憋尿、不坐浴做好妇幼保健纠正易感因素解除梗阻、减少操作、去除炎症性生活后排尿服药•如何预防尿路感染的发生？1．多饮水每2h～3h排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。2．注意会阴部的清洁以减少尿道口的细菌群，女性病人在月经、妊娠、和产褥期尤应注意。3．避免使用尿路器械必须用时应严格无菌操作,并在应用前、后48小时服用抗生素预防感染。4．药物预防感染①必须留置尿管时，在前3d给予抗生素治疗可减少尿路感染的发生，但如果在3d后才开始服药则无预防作用;②性生活前、后立即排尿，并服用一个常规剂量的抗生素可预防与性生活有关的尿路感染;③对频繁发生尿感的妇女，可每晚服用一个剂量的抗菌药物预防感染;④预防性服药可任选复方新诺明、呋喃坦啶、羟氨苄青霉素或先锋霉素中的一种，如无副作用，可坚持服用一年以上。•尿路感染复发的常见原因有：1．尿流不畅多由尿路解剖上或功能上的异常引起。2．抗菌药物的选择或使用不当例如抗菌药物的剂量不足和治疗时间不够等均可导致细菌变异或产生耐药性而引起尿感复发。3．病灶内抗菌药物浓度不足病变部位因有疤痕或结石形成而使血流量减少，导致抗菌药物不能到达病灶内，造成抗菌不彻底、部分细菌（多是变形杆菌）幸存。4．“L”型菌株的出现与抗药性的产生。SummaryWhatisacutepyelonephritis(APN)?KidneyinfectionbybacteriaWhoislikelytobeaffectedbyAPN?FemalesandelderlymalesPeoplewithriskfactorsWhatarethesymptomsofAPN?InfectioussymptomsBladderirritatingsigns