上腹下神经丛解剖与临床

上腹下神经丛解剖与临床应用浙江省中西医结合医院疼痛科中华疼痛学会第五临床中心郑汉光上腹下神经丛阻滞也称骶前神经阻滞，它从概念上起于腹内或下肢止痛的椎旁神经丛破坏术。早在1986年，Lee等人较早报道采用骶前神经切断术治疗盆腔慢性疼痛，并且已被妇科医生应用于盆腔慢性疼痛综合症治疗多年，但由于开腹手术的难度和创伤限制了它的使用。1990年Placarte等人采用上腹下神经丛阻滞治疗盆腔慢性疼痛及癌性疼痛。上腹下神经丛阻滞的解剖学基础支配盆腔的盆神经丛由以下三种神经构成：⑴交感神经系的骶前神经（上腹下神经）：由L3-4神经节发出的腰内脏神经加入腹主动脉丛而构成，沿腹主动脉分歧部第五腰椎体骶骨岬的前方下行，稍偏正中线的左方，接受来自直肠上动脉的细支，随之分为左右下腹神经，在髂内动脉内侧下行，入盆神经丛的后上角；⑵交感神经系的骶内脏神经：从骶骨部交感干及神经节发出的细支。一般起自第四骶神经节或直接与发自S4的盆内脏神经合流后而入盆神经丛的后下角。因骶交感神经干位于骶前孔的内侧，故骶内脏神经起始部更位于盆内脏神经的内侧；⑶盆内脏神经：阴部神经丛的脏侧支，由S2-4发出，在盆隔膜上前行而入盆神经丛的下后角。上腹下神经丛的解剖：上腹下神经丛位于腰5椎体下1/3和骶1椎体前上部，腹主动脉末端及两髂总动脉之间；呈扁平带状；是腹主动脉丛向下的延续部分，从两侧接受腰神经节发出的第3～4内脏神经，在肠系膜下神经节换元，再向下延入直肠两侧的神经丛，随髂内动脉分成左右腹下神经丛或神经，连接下腹下丛。上腹下神经丛的解剖：发出分支至双侧输尿管丛、精索丛、膀胱丛、直肠丛及髂丛。盆神经的副交感神经纤维也经下腹下丛加入上腹下丛左侧,随乙状结肠血管、降结肠血管及其分支分布。也可单独形成腹膜后神经，支配结肠左曲或横结肠左侧、降结肠以及乙状结肠。盆腔内脏疼痛刺激经下腹下丛、上腹下丛和交感干分别进入T10～L1(主要是T11～12交感神经)和S2～4(副交感神经)传到中枢,产生痛体验和痛反应。上腹下丛和主动脉丛构成交感神经进入盆腔的主要通道。阻滞上腹下神经丛可阻断这一通路，达到部分止痛目的。上腹下神经丛阻滞方法:前入法：⑴X线引导下前入法：患者仰卧位，下腹部消毒，X线下确认第5腰椎位置后，于脐下2～3cm作标记，使用25G、1.25厘米长穿刺针,以0.5%利多卡因局麻，X线引导下以22G、10厘米长穿刺针垂直穿刺，直至第5腰椎下2/3区域。回吸无血，注入0.25%布比卡因20～30ml。⑵CT引导下前入法(单侧穿刺)：患者仰卧位,行下腹部CT扫描，于动脉分叉下方、左髂总动脉前方定位，向前作垂线划出皮肤标记，穿刺针自此处垂直穿刺至动脉分叉下，回吸后注药同前。此操作类似于髂丛阻滞前入法。因无骨质障碍，穿刺针无需成角，易于到达理想位置。此径路减少了刺入腹主动脉、髂动静脉、腰神经的危险,穿刺过程可能累及膀胱或直肠。后入法：⑴X线指示下第4～5腰椎间隙穿刺法(双侧穿刺)：患者俯卧位，以第4～5腰椎间隙、正中旁开5～7cm为双侧穿刺点，7厘米长22G穿刺针,向尾侧倾斜30°，向正中倾斜45°进针，针尖触及第5腰椎前侧面后调整方向，进针1cm，跨过椎体后有阻力消失感时，表明针尖已在腹膜后间隙。每侧注入0.5%布比卡因6ml(用于诊断)，或10%石炭酸6～8ml(用于治疗)。⑵X线引导下经腰5骶1椎间盘（单侧穿刺法）：患者俯卧位,X线下找到第5腰椎后侧下缘及骶岬上缘,两者连线向后延长即为穿刺径路。沿径路在腰背部皮肤上找出正中旁开5～6cm的穿刺点,充分局麻后以12cm长的22G穿刺针穿刺。刺入椎间盘后缓慢进针,有阻力消失感时表明针尖已穿过椎间盘位于第一骶椎前方,注入2%利多卡因或无水酒精10ml。⑶X线共轴成像下的后入法：患者俯卧于X线台上，X线共轴成像以前后位(AP)和侧位观察腰椎情况。X线探头在矢状水平向头侧倾斜20度、冠状水平向外侧倾斜15度，视窗局限于第5腰椎左下方、侧方及骶骨翼，针尖靶点位于第5腰椎下缘的左前方。因X线光束与进针方向相同,穿刺点与针尖要达到的靶点重合,故在图象上仅显示为一点,以不透X线的物质作标记,此技术也叫做“孔道成像”。使用25G穿刺针以1%利多卡因局麻,7厘米长22G穿刺针以直针或弯针(顶端1cm弯曲呈15度角)进针。当针尖接近第5腰椎时,侧位成像引导针尖到达确切位置。回吸无血,注入Hypaque60（泛影钠）和0.5%布比卡因混合物(1:1)20ml。⑷CT引导下后入法(单侧穿刺):患者俯卧位,CT对下腹部扫描,确认动脉分叉及下腔动脉位置后,在第4腰椎正中旁开5～7cm处以15cm长20G穿刺针,与中线成角45°,沿扫描架角度进针,使针尖到达第5腰椎前侧面。因有髂骨翼的阻挡穿刺针常需向尾侧倾斜,以保证针尖位于髂总动静脉前方。CT证实穿刺针到位后,回吸无血及脑脊液,注入0.25%布比卡因混合液6～8ml。⑸CT引导下经腰5骶1椎间盘单侧穿刺法体位：患者俯卧CT床上，螺旋CT对下腹部进行扫描,确认腹主动脉分叉为两髂总动脉的位置，然后在L4-5间隙水平，中线旁开5～7cm处做皮肤标记，消毒并局麻后，在CT引导下用22G10-15cm穿刺针（BD公司）向尾侧倾斜30°,向正中倾斜45°，沿L5-S1椎间盘纤维环边缘进针，抵达L5-S1交界处前方(即骶骨隆突)，感阻力消失时，注入造影剂欧奈派克5ml，确认针尖的位置准确无误，回吸无血及脑脊液，再注入1％利多卡因8～10ml，观察疼痛缓解情况及有无其它异常反应，半小时后注无水酒精8~10ml。适应症：上腹下丛阻滞的适应症主要为下腹慢性、顽固性盆腔脏器疼痛。适应症：1.可用于诊断慢性良性疼痛综合症，如痛经，较多应用于继发性痛经(如子宫内膜异位症、慢性盆腔感染及盆腔静脉瘀血症等),也应用于成年、病情顽固的原发性痛经患者。2.可用于性交困难、盆腔内慢性良性病变、原发性直肠痛等多种疾病所致的疼痛。适应症：3.神经破坏术更常用于为盆腔癌症病人长期解除疼痛，包括宫颈癌、阴道近端癌、子宫癌、卵巢癌、输卵管癌、膀胱癌、前列腺癌、直肠癌及骶骨转移的癌痛。4.还可用于结肠或直肠的炎性肠病的止痛。我们的临床临床应用状况：盆腔癌痛患者23例，男性9例，女性14例，年龄38～69岁，其中直肠癌11例，肛管癌2例，宫颈癌6例，膀胱癌3例，前列腺癌1例，均经临床、影像学或手术病理等多方面确诊。术后3月～2年出现顽固性剧痛，经过WHO推荐的三阶梯止痛治疗，口服吗啡效果欠佳或副作用明显。入院后，行常规检查、凝血功能、心电图、血压、血糖和肝、肾功能，对上述功能异常者给予纠正。排除标准：不合作者(包括精神失常或严重精神抑郁者)恶液质穿刺部位皮肤和深部组织有感染者凝血功能异常或还在进行抗凝治疗者对局麻药或造影剂过敏者截瘫有广泛的远处器官转移有脊髓或椎体的转移严重心、肺、肝功能受损者。向病人及家属交代治疗方法、预期效果及可能出现的并发症等问题，征得同意并签字后，阻滞当天停用所有镇痛药，在CT引导下行上腹下神经丛阻滞治疗。结果23例患者中临床治愈4例，占17.4%；显效11例，占47.8%；有效6例，占26.1%无效2例，占8.7%；阻滞后患者每日口服美施康定量从117.39±23.78mg下降到46.96±29.42mg；VAS评分从阻滞前的8.43±1.04下降为3.26±2.32；本组全部患者生命体征平稳，除1例发生短暂的下肢麻木外，未发生与阻滞有关的并发症。上腹下神经丛阻滞不仅缓解盆腔癌症患者的剧痛，而且明显减少阿片类药的用量。对于盆腔癌症晚期剧痛患者不乏为一种可行的方法。但由于盆腔癌性疼痛较为复杂，上腹下神经丛阻滞在盆腔癌性疼痛治疗中不能作为一种孤立的方法，而是综合治疗中的一部分。并发症：穿破周围血管形成血肿损伤神经根脏器损伤感染椎间盘炎药物误入腹腔腰或骶部体神经损伤或子宫内穿刺肠和膀胱习惯改变及性功能改变，发生很少见上腹下丛阻滞：操作时，穿刺时的标志非常重要穿刺点太靠近脊柱正中线，易碰到腰5神经根太靠外侧，则易碰到髂骨而影响进针穿刺时宜在荧光屏或CT导向下进行，以免损伤脏器或血管（主要是髂动脉）导致血肿对于感染可预防性应用抗生素