第六章 少阴病脉证并治

第六章少阴病脉证并治Treatmentofshaoyindiseasebasedonsyndromedifferentiation经典教研室王倩13568628236[学习目的和要求]1.掌握少阴病辩证纲要。2.掌握四逆汤证、通脉四逆汤证、真武汤证、黄连阿胶汤证、栝楼薤白白酒汤证、麻黄附子细辛汤证的主证、病机、治法和方药。3.背诵原文：281、323、317、316、303、3、301条。4.熟悉少阴的生理、与脏腑的关系。一、少阴的含义：少，小也；即阴气较少之义。阴中之“小阴”。少阴主精气,与精气及精气活动有关的心、肾归少阴。概说Introduction概说二、少阴的生理：1、经络：手少阴心经：起于心中，出属心系，下膈，络小肠，其支者从心系，上挟咽，系目系……。足少阴肾经：起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上腨内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱。其支者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。其支者，从肺出络心，注胸中。经络手少阴心经足少阴肾经足少阴肾经，循喉咙挟舌本手少阴心经，起于心中，出属心系概说2、脏腑：手－心，属火，主藏神，主血脉，为一身之主。少阴足－肾，属水，主藏精，主水液代谢，为先天之本。肾中元阳有赖心火之下交才能生化不息；心火必须有肾水的上承，才不致于偏亢。只有水升火降，心肾相交，水火既济，才能保持人体正常生命活动。概说3、表里关系：少阴与太阳相表里手少阴心－手太阳小肠足少阴肾－足太阳膀胱概说三、少阴病：1、概念：少阴病是以心、肾阳虚为主的全身性里虚寒证。由于诸多原因（感受外邪、内伤、失治误治）导致正虚邪盛而出现的一类病证。概说2、成因：直中－素体阳虚，阴虚或阴阳俱虚之人，感受外邪，邪气直犯少阴，发为少阴病。转属－病在它经，失治、误治损伤了心肾，形成少阴病。(多从太阳病、太阴病转属而来。)例：60条、61条、69条、82条。两感－阳经、阴经同时感邪发病，以太（阳）少（阴）两感为多。如301条和302条。概说3、病机：心肾虚衰，水火两虚。4、主证：脉微细，但欲寐。概说5、类型：少阴寒化证①少阴病本证少阴热化证少阴胸痹心痛证太少两感证②少阴病兼证少阴三急下证少阴咽痛证③少阴病类似证：气滞阳郁证、肝寒犯胃证概说6、治疗原则：少阴寒化证：扶阳消阴——益火之源，以消阴翳少阴热化证：滋阴泄火——壮水之主，以制阳光概说①少阴寒化证：回阳救逆（温经回阳）代表方：四逆汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，附子汤，真武汤，桃花汤。②少阴热化证：滋阴清热代表方：黄连阿胶汤、猪苓汤。概说③少阴表证：温经发汗代表方：麻黄细辛汤，麻黄附子甘草汤。④少阴咽痛证：辨证施治代表方：猪肤汤，甘草汤，桔梗汤，苦酒汤，半夏散及汤。⑤少阴三急下证：急下代表方：大承气汤⑥少阴气滞阳郁证：疏肝解郁代表方：四逆散⑦少阴肝寒犯胃证：温肝暖胃代表方：吴茱萸汤概说7.治禁：禁汗、下。【原文】少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。（285）【原文】少阴病，欬而下利，谵语者，被火气劫故也。小便必难，以强责少阴汗也。（284）【原文】少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（286）概说8、预后：“少阴病，欲解时，从子至寅上。”阳回则阴寒退－愈少阴寒化证阳衰则阴寒盛－危阴复热退－愈少阴热化证热盛之阴－危【原文】少阴病，脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。(287)少阴病，下利，若利自止，恶寒而蜷卧，手足温者，可治。(288)少阴病，恶寒而蜷，时自烦，欲去衣被者，可治。(289)少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。(292)注意：可治、必自愈并非不药而自愈。此时应据辨证结果，采用扶阳抑阴之法，酌情选用四逆汤、通脉四逆汤等方温经回阳。若因吐利而致阳气暴虚，阴阳气不相顺接，脉一时不能接续所致“脉不至”，可以用灸法以温通阳气，阳气通则脉可复。所灸穴位，临床上常以关元、气海为主，亦可同时投以四逆汤等方剂，以增强疗效。少阴寒化证预后的良否，取决于阳气的存亡，一般是阳回者生，阳亡者预后不良。阳回则生，有几个标志：其一，四肢厥逆手足转温；其二，恶寒蜷卧恶寒而欲去衣被；其三，下利自止，手足转温。【原文】少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者，不治。(295)少阴病，吐利躁烦，四逆者死。(296)少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。(297)少阴病，四逆恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死。(298)少阴病，六七日，息高者死。(299)少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日自利，复烦躁不得卧寐者死。(300)少阴病阳气将绝，阳气不复者，预后不良。阳亡则死，亦有几个依据：一是纯阴无阳者死，如恶寒身蜷、下利不止、手足逆冷、脉不至等；二是阴竭阳脱者死，如下利止而时时自冒、头眩等；三是肺肾气绝者死，如少阴病息高等，皆主死候。《伤寒论》所述的死证，是据当时的医疗条件而言。在科学发展的今天，医疗条件优越，可以充分利用现代化措施，积极抢救，则不一定就是死证。少阴病以阳气之消长盛衰为判断预后的关键，即少阴寒化证的预后取决于阳气的存亡。第一节少阴病辩证纲要Outlineofsyndromedifferentiationforshaoyindisease【原文】少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（281）【教学要点】本条文为少阴病(寒化证)主要脉证。微－火衰，阳气虚衰，鼓动无力。（弹力）脉细－水虚，阴血不足，脉失充盈。（轮廓）心肾虚衰，水火两虚，肾虚精不足－体力疲惫。故列为提纲证。但欲寐心虚神不充－精神萎靡。【主症】脉微细，但欲寐。(临床可见精神萎靡不振，神志恍惚而呈似睡非睡的状态，脉沉而微细伴无热恶寒、身体蜷卧、欲吐不吐、下利清谷、口不渴、四肢厥逆、小便清长、舌淡苔白。少阴寒盛亡阳则可见吐利，汗出，咽痛、而局部无红肿，脉沉紧无力。)第二节少阴病本证Majorsyndromeofshaoyindisease一、少阴寒证（一）少阴阳虚阴盛证的证治【原文】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（323）【原文分析】脉沉：少阴阳虚。阳虚不能温通。其次，脉微细，最后脉微欲绝。急温之：治疗原则。阳虚并不太甚，之所以强调“急温”，提示少阴阳亡迅速，变化急骤，当先其所因，治其未病，温其阳气。四逆汤：回阳，驱寒，救逆。【病机】少阴心肾阳虚，阴寒内盛。（阳虚阴盛）【治法】回阳救逆【方药】四逆汤【方药】四逆汤方甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚、干姜三两。附子的用法用量生附子用于回阳救逆，炮附子温阳散寒。先煎，时间。附子剂量。一枚（约20克左右）【用药后反应】正常反应：瞑眩反应。（烦躁，起疱，咽喉痛，出血，泄泻等）为阳药运行，阴邪化去。坚持用的标准：一是不口渴，不思冷水。提示津液未伤。二是饮食渐加，提示脾胃健和。停用标准：症状消退，周身，腹中发热难安时，以一剂滋阴。中毒反应：呼吸急促，心跳脉搏加快而歇止，血压不稳定，头痛者为中毒反应。急救处理：①立即停药；②速服绿豆汤或黑豆甘草汤；③密切观察，随时做好相应的急救准备。【临床应用】本证主要诊断指标，临床以四肢厥逆，腹痛，腹泻或呕吐，畏寒喜热，神疲，面色苍白，口鼻气冷，口不渴，小便清利，舌淡嫩，舌苔薄白而润，或白滑而青，或白厚腻，脉沉、迟、细、微为主。重在把握阴盛阳虚的病机。方中附子现多用炮附子代替。【临床应用】加减若阴寒邪盛、少腹拘急疼痛者，可加肉桂、吴茱萸、细辛、花椒、艾叶、小茴香、益智仁等；若水湿盛，可加苍术、白术、茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等；若气虚神疲乏力甚，可加党参、黄芪、白术等；若兼瘀血，可加当归、蒲黄、延胡索等。【医案举例】周某，男，54岁。平素体弱，一日换感冒头痛，误服大量阿司匹林，遂大汗淋漓不止，汗出清冷，面色苍白，四肢厥冷，畏寒蜷卧，口不渴，脉沉微细欲绝，舌质淡，苔白。辨为大汗亡阳，急当回阳救逆。方用四逆汤。附子25g，干姜15g，炙甘草6g。急进两剂，汗出渐止，手足回温。【医案举例】唐叟，年逾古稀。冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕。自服银翘解毒丸6丸，自觉精神甚疲，而且手足发凉。其子恳余诊，切脉未久，唐即侧头欲睡，握其手，凉而不温。切其脉不浮而反沉，视其舌则淡嫩而白。余曰：此少阴伤寒，肾阳已虚，如再进凉药，恐生叵测，法当急温，以回肾阳。与四逆汤，服一剂，精神转佳。再剂，手足转温而愈。（刘渡舟，新编伤寒论类方.山西人民出版社，1984）（二）少阴阳虚阴盛格阳证的证治【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）下利清谷手足厥逆脉微欲绝面赤—虚阳上越身反不恶寒（发热）—虚阳格于外—格阳特征或腹痛，或咽痛：阴寒凝滞经脉或干呕：阴寒上逆犯胃或利止脉不出：下利伤阴，利无可利，真阴耗竭少阴阳虚阴盛少阴亡阳的格阳证症状多变，临床要灵活辨证【辩证要点】手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝，身反不恶寒，面赤。【病机】阴寒内盛，格阳于外。【治法】破阴回阳，通达内外。【方药】通脉四逆汤。通脉四逆汤方甘草二两（炙）附子大者一枚（生用，去皮，破八片）干姜三两（强人可四两）上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。【二方比较】通脉四逆汤证与四逆汤证？两证均为少阴寒化证，病机都属阳虚阴盛，但通脉四逆汤证较四逆汤证危重，并有阴寒内盛、格阳于外之病机及身反不恶寒，面赤等假热见证。通脉四逆汤与四逆汤药味相同，但重用附子，倍用干姜，以大辛大热之药，急驱内寒，破阴回阳，通达内外。温阳祛寒的力量更强，能治脉微欲绝，所以方名通脉四逆，有别于四逆。【医案举例】徐国桢，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牗洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。乃曰，是为阳虚欲脱，外显假热，内有真寒，观其得水不欲咽，而尚可用大黄、芒硝乎？夫天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。即以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头服之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗，热退而安。（古今医案录·卷一·伤寒）（三）少阴阳虚阴盛戴阳证1.少阴阳虚阴盛戴阳证的证治【原文】少阴病，下利，白通汤主之。（314）少阴病，下利脉微者，与白通汤。（315）白通汤方葱白四茎干姜一两附子一枚（生，去皮，破八片）上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。以方测证，以药测证。下利—脾肾阳衰，阴寒内盛，水谷不化所致。脉沉微—肾阳虚衰，不能鼓动气血而成。主证还有：但欲寐，四肢厥冷，面赤。葱白：通阳，交通阴阳上下。干姜附子：回阳救逆。少阴阳虚阴盛戴阳证（面赤）【辩证要点】但欲寐，下利，面赤，手足厥冷，脉沉微等。【病机】阴寒内盛，格阳于上。【治法】破阴回阳，通达上下。【方证鉴别】1）.白通汤与四逆汤？2）.白通汤与通脉四逆汤？1）.白通汤与四逆汤证同为少阴寒化证，病机都为阳虚阴盛，都有下利，但四逆汤没有阳浮之证，白通汤则必见虚阳上浮之证。2）.白通汤与通脉四逆汤病机：阳衰阴盛，阴阳格拒主证：下利，脉微，手足厥冷治法：破阴回阳方药：附子、干姜。白通汤证（阴盛戴阳证）通脉四逆汤证（阴盛格阳证）病机格阳于上格阳于外主证以面赤为主以身热反不恶寒为主治法宣通上下宣通内外方药用葱白，不用甘草重用姜、附，用甘草【医案举例】陆某，男，48岁。患高血压10余年，近来病重，头晕剧作，起则尤甚，畏光面赤，心悸时烦，形寒嗜卧，冷汗涔涔，脉沉细数。证属心身阳衰，格阳于上。治宜破阴回阳，宣通上下。拟白通汤加减。处方：炮附子9g（先煎），干姜5g，葱白4g，五味子3g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g