麻醉方式变更知情同意书

浏阳市妇幼保健院麻醉科__________________________________________麻醉方式变更知情同意书病室：床号：住院号：姓名：___________________性别：____________年龄：________诊断：_____________________________实施手术名称：______________________________已实施麻醉方式：拟实施麻醉方式：变更麻醉方式理由：医师签名：科主任/上级医师签名：患者知情后选择：同意不同意患者签名：________________委托人签名：______________与患者关系：______________签署时间第1页共1页