ADHD的识别和矫治--杜亚松

ADHD的识别和矫治（2008-10-16，华东师范大学）上海交通大学医学院附属精神卫生中心杜亚松[e-mail]一、孩子出现以下症状，要考虑ADHD学龄期儿童不安静/好动注意力难于集中好发脾气/行为冲动/自我控制能力差和同学搞不好关系学习成绩不佳品行问题学龄前期儿童过分的喧闹和捣乱，不好管理，惹人厌烦明显的攻击性行为，经常惹祸无法接受幼儿园教育青少年主观感到自己注意集中困难学习成绩大幅度下降，厌学做事不考虑后果，经常跟父母顶嘴、与老师争执，与同学缺乏合作精神，对一些不愉快的刺激做出过分反应症状的非特异性缺乏具诊断意义的病因学或病理学改变辅助诊断的客观体征与实验室资料少诊断工作主要依据可靠的病史和对特殊行为症状的观察和检查二、主要临床表现：三大主征ADHD是以与发育水平不相称的注意力缺陷、活动过度、冲动行为为主要特征的儿童期常见的行为障碍（1）注意缺陷1.从事一项活动时容易分心，不能保持注意较长时间，上课不能专心听讲2.没有耐心做需要集中注意力的事，做作业拖拖拉拉；做事易半途而废3.学习马虎，容易出现粗心所致的错误4.经常丢三落四，丢失学习或生活用品生长发育差异注意力是随年龄而发育的•5~7岁能集中注意15分钟左右•7-10岁儿童能聚精会神约20分钟•10-12岁儿童可达25分钟•12岁以后能达30分钟“与发育水平不相称”是重要指标性质幼儿期以不随意注意占优势，学龄初期随意注意有了很大的发展。儿童的注意力更多的与兴趣相联系，直观、生动、引起兴趣、产生美感的容易吸引注意力，而单调、刻板的对象容易分散注意力性质ADHD儿童特点：1.主动的随意注意障碍，在注意的集中性、稳定性和选择性等方面异常2.被动的不随意注意相对增强3.对完成工作任务有不良影响的无关刺激缺乏抗干扰能力性质•低年级儿童在教学缺乏直观、具体、生动性时，出现不能保持注意不能判定为异常•ADHD儿童玩电子游戏、看动画片时可以集中相当长的时间，那是由于电子游戏、动画片对注意力的要求很短（2-3分钟），而且非常有刺激性，也不能就此认为其注意力没有问题判断注意力问题要考虑儿童的兴趣水平评价者因素中国父母对儿童注意力要求较高，他们希望儿童更专注于学习要考虑病史提供者个人素质或对问题理解的偏差期望值过高的家长对于儿童生长发育中正常的注意力不集中缺乏耐心（2）活动过度1.活动水平明显的比同龄儿童高2.在需要坐下来或需要有秩序的场合表现突出3.话多，插嘴，过度喧闹（3）冲动1、情绪不稳，易激惹2、行为冲动，不顾后果3、不能遵守纪律，规则生长发育差异正常儿童活动水平的变化很大，有些儿童从出生起就表现出较高的活动水平，有15％的学龄儿童精力旺盛，活动水平高•婴幼儿和学龄前期儿童可能比较活跃冲动•学龄期儿童也可能比较好奇、贪玩，喜欢长时间进行活动性游戏•青少年期喜欢长时间进行社会性活动（如跳舞、打球、与同伴参与冒险的活动）这些儿童没有社会功能的损害生长发育差异•ADHD的多动症状受年龄因素的影响，随年龄增长而减轻•在幼年期多动明显•学龄期小动作多•青少年可能只有不安的主观感受与发育水平不相称（引起老师关注）性质ADHD的特征•自我控制能力差：难于接受环境的约束，屡教不改•在多个场合•在需要安静的场合性质要考虑儿童本身的状态和环境：儿童对事物产生厌烦或渴望时，活动性和冲动性常常增加而当这种厌烦或渴望得到解决后可以降低评价者因素对儿童的期望水平和自身的耐受力•正常情况下，婴幼儿和学前儿童可能比较活跃冲动，需要经常监护以免发生伤害，这些儿童的活动常常会给没有精力和耐心应对这些儿童的家长带来困扰•当父母本身有焦虑抑郁倾向时，对儿童可能期望更高而耐受低三、功能损害程度社会功能指儿童学习、与人交往和适应环境的能力1.学习能力：ADHD儿童由于注意缺陷，学习效率低，常不能获得所学的知识，因此表现为学习成绩差、成绩波动,随着功课难度的增加,学习成绩每况愈下，至初中时常常成为来就诊的主要原因。教师对这类儿童的评价是“聪明、有学习能力，但不用心”功能损害程度2．人际交往能力•亲子关系：不听话，难管理，常导致父母情绪急躁、缺乏耐心，采用粗暴、专制、拒绝的养育方式，亲子关系不良，而这种亲子关系又进一步加剧儿童不良行为的发展,形成恶性循环，常导致严重的亲子冲突，甚至整个家庭的失和•伙伴关系：由于多动，喜欢和同学撩撩打打，由于冲动，常和小伙伴发生冲突，因而同学都不喜欢和他们交往•师生关系：不遵守纪律、经常惹祸，给教师带来很多麻烦；不服从、与老师顶撞，以致师生关系不良功能损害程度3．适应环境的能力•在幼儿园、学校等集体环境中，常不能遵守学校、课堂纪律、适应集体生活•在社会活动中，不能接受社会规则、制度的制约，而表现出反社会倾向，不能很好地适应社会四、行为评定量表•Achenbach儿童行为量表、青少年自我报告表•Conners父母症状问卷•Rutter父母量表教师评价Achenbach教师报告表Conners教师评定量表Rutter教师量表家庭功能MOSS家庭环境量表父母养育方式评定量表评价父母本身的精神病理：MMPI、16PF、焦虑自评量表、抑郁自评量表等心理测评智力测验：韦氏学龄儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子：算术、背书、译码注意测验：持续性操作测验（CPT）和划销测验Stroop测验五、常用诊断标准世界卫生组织《国际疾病分类》：ICD-10分为“临床描述和诊断指南”及“研究用诊断标准”两部分美国精神病学会《精神障碍诊断和统计手册》：DSM-Ⅳ（1994）中国精神障碍分类方案与诊断标准：CCMD-3DSM-IVAD/HD诊断标准A（1）或（2）(1)下述注意缺陷症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：a.在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误b.在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力c.与他说话时，常常心不在焉，似听非听d.往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗行为或未能理解所致)e.常常难于完成有条理的任务或其他活动f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避g.常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具、课本、铅笔、书或工具等)h.很容易受外界刺激而分心i.在日常活动中常常丢三忘四DSM-IVAD/HD诊断标准(2)下述多动－冲动症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称：多动a.常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去b.在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位c.常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）d.往往不能安静地游戏或参加业余活动e.常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他f.常常话多冲动g.常常别人问话未完即抢着回答h.在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场i.常常打断或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)B.某些造成损害的症状出现在７岁前；C.某些症状造成的损害至少在两种环境（例如学校[或工作处]和家里）出现D.在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。E.症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，亦不能用其他精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释三个亚型在（1）注意障碍症状的9条中如果符合6条以上，即可诊断注意障碍为主型；在（2）多动/冲动症状的9条中，如果符合6条以上，即可诊断多动/冲动为主型如果两型都符合，则诊断为混合型ICD-10研究用诊断标准同样18项标准，但不分型，要求两大主征同时存在注意障碍达到6项，多动5项中至少达到3项；冲动4项（常常话多在DSM-IV归为多动，在ICD-10归为冲动）至少达到1项比DSM-IV更严谨(相当于混合型）CCMD-3症状内容稍有改动，使之更适合我国文化背景将符合症状的项目均定为4项，要求两大主征同时存在根据目的选用关于幼儿的诊断关于青少年的诊断关于女孩的诊断关于幼儿的诊断注意力不集中、任性冲动、好动是大多数2～5岁儿童的日常行为3～4岁儿童即使其症状的频度和严重程度达到足以诊断ADHD，在学龄期或青少年期也仅有48%仍保持原诊断但过分的冲动、注意不集中会影响亲子关系，阻碍儿童的认知功能和社会化的发展，因此近年来强调早期诊断的必要性关于幼儿的诊断“与年龄发育不相称”的活动过度和冲动、缺乏自控症状的持续存在症状出现在家庭以外的多种场合症状表现在父母以外的人面前严重影响其社交、教育或家庭管理常符合DSM-IV多动-冲动为主型青少年的诊断随着年龄的增长，40％至50％多动儿童的行为会逐渐改善甚至消失多动症少年的行为表现会继续干扰正常的发展，导致显著的心理异常常常以学习困难、对立违抗为主诉青少年的诊断追溯病史，这些儿童早期可表现为典型的多动突出表现:注意集中困难内心不安宁、坐不住情绪不稳，对一些不愉快的刺激会作出过分反应常符合DSM-IV注意缺陷为主型女孩的诊断临床资料发现男：女为4-9：1社区流行学调查资料为2.1：1这种低就诊比例反映出家长和教师对女性ADHD症状的认识不足女孩有更多的认知损害，阅读水平低、社会功能有更多的损害女孩的诊断多动症状少注意障碍突出伴随品行问题者较少伴随的情绪问题较多伴随的学习困难相对多常符合DSM-IV注意缺陷为主型六、对ADHD儿童的矫治每日儿童行为图行为星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日起床上课小动作说话与人打架做功课拖拉入睡晚每天奖励1~2个笑脸：————3~4个笑脸：————5~6个笑脸：————每天惩罚1~2个哭脸：————3~4个哭脸：————5~6个哭脸：————完成家庭作业1.在家中安排一个读书空间2.时间预算3.组织化清单4.指定做家庭作业的时间5.指导孩子将家庭作业组织化6.休息一下7.协助孩子8.赞美孩子增强孩子的自尊1.教孩子一些生活技巧2.给予正面回馈3.参与孩子的活动4.维持健康的家庭互动5.真正倾听孩子的话6.接纳孩子7.帮助孩子处理错误或失败8.帮助孩子接受成功9.帮助孩子发展他（她）的才能10.不要将孩子的良好行为归咎于药物解决问题的技巧1.停！问题是什么？2.问题是因谁或什么原因引起？3.每个人想到或感觉到什么？4.有什么解决方法？5.最好的解决方法是什么？6.实行这个解决方法7.这个方法有效吗？负性社交行为攻击身体发牢骚、抱怨消极、被动太吵闹不公平地玩夺走别人的物品不懂得倾听炫耀争吵嘲笑别人藏食物或玩具将感觉隐藏起来中断骚扰别人主宰活动不能遵守游戏规则骂脏话侵占别人的空间贫乏的眼神接触游戏时太粗暴控制别人退缩或自我孤立成为玩弄对象不能有效处理压力正性社交行为懂得轮流倾听别人将自己的事情告诉别人能分享赞美别人公平的玩表达感觉接受赞美适当时候能不在乎合作遵守游戏规则询问别人的兴趣或愿望眼神接触拒绝同流合污简明扼要地说事情开启话题能向别人道歉询问别人需要什么自我肯定能发问帮助别人沟通THANKYOUFORATTENTION