59自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎脑炎的病因包括病毒感染和自身免疫性疾病两大类，以前者更常见；而以细菌或者真菌感染引起的脑膜炎和脑脓肿一般不包含在脑炎的概念范畴中。近年来，神经科对自身免疫性脑炎的研究取得了令人鼓舞的进展，也将脑炎的病因诊断向前推进了一步。英国（2010年）一项多中心前瞻性研究显示：自身免疫性脑炎占脑炎病例的比例为40%，其中最主要的是近年才被发现的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎。2012年美国一项主要的脑炎研究项目--加利福尼亚脑炎项目报道，其新诊断的抗NMDAR脑炎病例数已经超过了肠病毒脑炎和单纯疱疹病毒脑炎等任何单一的病毒性脑炎。北京协和医院神经科的研究结果显示：在病因不明脑炎中抗NMDAR脑炎的比例达16.2%。自身免疫性脑炎(AE)泛指一大类由于自身免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。神经病理学上以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样结构为主要表现，虽类似病毒性脑炎改变，却不能在组织中检出病毒抗原核酸及包涵体。分型病理学上病变部位不同，可将AE划分为灰质受累为主型、白质受累为主型以及血管炎型。影像学提示病变累及部位，分为边缘叶型、边缘叶以外型、混合型及无显著变型。病因分类为特异性抗原抗体相关性AE以及非特异性抗原抗体相关性AE。1特异性抗体相关脑炎1.1明确的抗体相关脑炎(副肿瘤综合征)由于患者血浆和脑脊液(CSF)中存在相应抗体而导致局灶性神经功能的异常，这些特异性抗体通常由某些相对特定肿瘤组织表达，并且70%患者在发现原发肿瘤之前就可以查到相关的抗体，故当患者表现为相应的副肿瘤综合征时，通过检查其血和CSF是否存在相关抗体可以确诊。1.抗Hu抗体脑炎最常见于小细胞肺癌(SCLC)，临床可以表现为边缘叶脑炎(LE)、亚急性小脑变性、脊髓炎或是感觉神经元病。2.抗CV2抗体脑炎见于SCLC、胸腺瘤，最常表现为LE，也可以表现亚急性小脑变性、视神经炎和周围神经病。3.抗Ma2抗体脑炎最常见于睾丸生殖细胞瘤，以LE、丘脑功能低下和脑干功能障碍为表现，常有明显的雄激素水平升高。4.抗NMDA受体抗体脑炎见于卵巢间质细胞瘤，除脑炎表现外可以有癫痫、异动，MRI在FLAIRT2信号显示颞中叶高信号，雌激素水平明显升高，CSF抗体水平明显高于血浆。5.抗VGKC抗体脑炎见于胸腺瘤、SCLC，临床类似Creutzfeldt-Jakob(CJD)病表现或是LE、神经元性肌强直、肌阵挛，伴有低钠血症。6.抗amphiphysin抗体脑炎见于SCLC和乳腺癌，以僵人综合征(SPS)和脊髓病为表现，同时伴有抗SOX抗体升高。7.抗Zic4抗体脑炎见于SCLC，脑炎表现时常伴有抗Hu抗体、抗CV2抗体升高。8.抗AMPA受体抗体脑炎见于肺、乳腺、胸腺肿瘤，表现为LE、激惹和癫痫，雌激素水平升高，CSF细胞升高，CSF抗体较血浆抗体明显升高。9.抗Ri抗体脑炎见于儿童神经源性肿瘤、成人乳腺癌和卵巢恶性肿瘤，表现为眼阵挛和肌阵挛，小脑变性及脑干脑炎。1.2非副肿瘤性的自身免疫性脑炎1.抗钾离子通道抗体相关脑炎在出现顺行性和逆行性遗忘等脑病表现时，也可以类似CJD表现为快速进展的痴呆，常有低钠血症，血浆或是CSF的VGKC抗体常明显升高，对免疫抑制剂治疗具有戏剧性改变也进一步支持诊断。2.Hashimoto脑病临床可以有两种表现，一种复发缓解病程伴有卒中样发作，另一种在老年人当中常表现为认知障碍，抗甲状腺过氧化物酶较抗甲状腺球蛋白抗体明显升高，CSF有淋巴细胞和蛋白轻度升高，脑电图可有慢波或是癫痫波等，头MRI有萎缩和白质高信号，但是上述表现均无特异性，对激素治疗的戏剧样反应可以支持疾病的诊断。3.抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体相关的综合征包括SPS、伴有强直和阵挛的脑脊髓炎、共济失调、癫痫等；临床诊断主要依靠血浆或是CSF抗GAD抗体明显升高，阳性率为90%。（SPS诊断可参考2009年的Dalakas诊断标准）4.干燥相关性脑病常出现在有风湿性关节炎、系统性红斑狼疮(SLE)和干燥综合征患者，临床及影像学表现与MS类似，与MS鉴别主要依靠唇腺活检。5.狼疮脑病60%患者在确诊SLE后1年内起病，临床和影像学表现为急性脑梗死。抗磷脂抗体阳性是疾病的主要鉴别点，脑活检常为血管炎。2非特异的抗体相关脑炎1.白塞脑病表现为认知障碍和额叶相关的执行功能受损。白塞病的典型临床表现和头MRI在基底节、丘脑、上部脑干和颞中叶T2高信号可以作为鉴别要点。2.结节病相关的脑病好发人群为北欧人及美洲人中黑人，发病率为白人3倍，X线胸片可以有相应表现，同时血浆和CSF的血管紧张素转换酶(ACE)水平明显升高是疾病的主要鉴别要点。3.原发性中枢神经系统血管炎性脑病卒中样发作和阶梯性进展病程，在除外巨细胞动脉炎、结节性动脉炎、细菌、病毒、螺旋体等原因的基础上血管造影显示中枢神经系统大、中动脉的狭窄或是阻塞是疾病诊断要点。随着研究的进展，许多中枢神经系统疾病与自身抗体相关性逐渐明确，早期诊断自身免疫性脑炎，启动免疫治疗或切除相关肿瘤有利于改善疾病的预后。谢谢！！