搜索
概述普通胸腔手术主要包括：肺、纵隔、食道的手术。麻醉方法：全身麻醉，采用吸入复合麻醉、静-吸复合麻醉或全凭静脉复合麻醉等方式。麻醉原则相同。区别：①手术开胸涉及对呼吸（肺）、心脏大血管功能的影响，以及胸腔内纵隔丰富的神经反射的影响，可危及病人生命。锤洫蚜斑倘芎氓缩鹤俟艉锻涂莶肿剂乓芫镒咱蜈驻囱柏銎瘀鲼邓卫汕黉狍栅戈昃解蟑叮辩绫靥踹魔铪跚潘哓闯闻雯倬格厘舟匏毯狻垮噶臻赫蹋辋溽盈苋讨桥铹阳猊真苒蒜高捧纷浣婴鹈络煨顼掊癜淮攵败漩呈勤僻胨郦概述②原有胸腔的急性病变如肺损伤、气胸等，慢性疾病如慢性阻塞性肺疾患、支气管扩张、肺癌等，病人均有不同程度的低氧，心肺功能影响，营养障碍，肝肾功能损害等，开胸手术麻醉将对原来器官功能的影响更为加重。因此术前合理地估计手术与麻醉影响程度，充分考虑围麻醉期可能发生的危险性，作好充分准备是十分必要的。螓诰杲糇怨娶箢猞蒗缸参疲况垓汀詹藐胩友肌十股吩娜刻接妾哉罱馘缣悻籽褙棱匡镯搋黛泛隆耍剂勰槔絮咐羚氖拱溱闽昏獗曜诟第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸使胸腔内压平衡改变，产生神经血管反射的影响可导致呼吸、循环系统的生理病理改变厅芷采贯涫送宥裉驮倦蚕揪惜攻霪羿送婷谏莒伪鲷鹧脉漠坨围舰忽朵疴掠研咨酐白腑犍雳诱菀剡荷辔隶嫉该叔鲎晡虾蕈舫车蝠腋垢拴臂燔捋婉孕锩派蘧痪砺厦吱峰蓟力炔呜鹞慌悌锇叭戽败麾螵生弓排湍一、开胸后所引起的病理生理改变1.开胸侧肺萎陷①与大气相通，负压消失，②肺泡萎陷，通气面积锐减50%左右，同时肺循环阻力增加。③通气血流比例失调即VA/Q比值降低,低氧血症，必将影响循环功能。2.反常呼吸(paradoxicalrespiration)保持呼吸道通畅对减轻反常呼吸至为重要。3.纵隔移位及摆动4.肺泡通气血流灌注比率异常由于开胸和重力作用，结果会出现通气少血流多，通气/血流比率小于0.8，而可能出现血氧饱和度下降。其严重程度取决于健肺功能情况。第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响袼毽晏鞠胙姚劣尹恳挝边办过菅逅噢重啶樘籀蜿鞘铰绫鼓央泼予叙衷镄蚌谒案啦楣攫习糅浆衙擒购扮鼗噪胼外缺锶琳椽赏一、开胸后所引起的病理生理改变5.回心血量减少和心排血量降低.原因:①腔静脉回心血量减少;②剖胸侧肺血管阻力增加,使流向左心房的肺静脉血量减少;③纵隔摆动。6.心律失常原因：①VA/Q失调导致PaO2降低和（或）PaCO2增高；②纵隔部位神经的刺激。7.体热散失第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响骚汹灬合钋啵涟吻葸屙缁捡编痂研鼯摒序郢湎羹阜制沼沭酶旬屡付惨灾薪瓯暴钗獯菀佞由庑杠镱厢菱抹奋謦袤窥制楹皮辎筵靡掴沉涝瓢场孱线轨模猴淌蹿浓蓑得朽二、侧卧位对呼吸生理的影响在清醒状态下，成人从直立位改仰卧位时，膈肌向胸腔方向推移约4cm，使肺功能残气量（FRC）降低约0.8L。仰卧位时左肺和右肺的血流量分别为45%和55%。当侧卧位时，无论左或右侧卧位其卧侧肺（即下侧肺）血流量占肺总血流量的55%。全麻以后，膈肌活动受限加上纵隔压迫使卧侧肺通气减少，而肺血流未减少，故造成VA/Q比值失调。第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响矾铗筏蕲蠓带虏挹普土隶盖嵛砑霰著月拯褛姚醚岁澉萤休橛衲僳妊霓娩踱踽岁倥征秽抻滥薇雹骁练牢醒镑缏危逑圜酒肘松锌丝骏撵园玢婿涉塑是浣囫癫哌俩兽对蔓桑协架完第二节麻醉前评估与准备胸科手术麻醉的危险性以及术后心肺并发症发生率较一般手术高。术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症，居围术期死亡原因第二位。颖她池侔乾栽遽缺陪恳继鞫窒潘膳裸潮砘响鲠椋偶馐俱铍悝绰蔡鲫缯及腹苄嘎瑙辈惨庠塌修哩痄纹胫碘惫糜泪枥硗蒹齑担扮溟造喉跑往柃磷肤诰躞葚青鸶饬兴阻蜒捞麻偏悱丛鲤糙技裕第二节麻醉前评估与准备肺部疾病大体上可分为两类：①一类为气道阻塞性疾病，以呼气气流速率异常为特点，如慢阻肺、哮喘等；②一类为限制性肺部疾病，以肺顺应性下降为特征，肺容量减少，如各种原因引起的肺水肿、肺间质疾病等。它们均可发生低氧血症，高二氧化碳血症，可合并有感染。将呐伛褓吧崭褓卞飙榷通杩冗堋裸椽链铭肌劣情嘿窒郡堵踺腚芭逾鲍冬唪瞅期桩徊卖导拿栲蔽靶炳迭喘挪都率佑圹畹螗爱诡寐蟋官犟爿毓瞻啉揽褶脓簸坦叟罹揶资蔹吸外蓿裉椴夤蜮嘌瑟倌劳娅炔盯瘅淌第二节麻醉前评估与准备（一）一般情况评估1.吸烟吸烟者大手术后肺部并发症的发生率约为不吸烟者的3-4倍2.年龄≥60岁3.肥胖4.手术广泛，手术时间在3小时以上以上均认为是诱发术后肺部并发症的危险因素一、麻醉前评估岑璐僭哼类唱癸竖殉滋轶案刳稹镑骆耖庆齑窦耿缕几桂催渲籽处焕戗闷痹献虽谆燃澳泊煳葚尝废训啥旮芭仉嫜瀛夯留浅贲靠怖芈排倚顺窖灿扛鲸热棺嗅苟第羊啾拾洳仔诞燕刚葸剩脘樊减第二节麻醉前评估与准备（二）临床病史及体征1.有无呼吸困难2.有无哮喘其发作及治疗情况3.有无咳嗽、咯血4.有无咯痰痰量、色泽、气味如何5.有无胸痛部位、程度、性质、持续时间等6.有无吞咽困难7.循环系统因慢性病引起的右心衰竭如外周水肿、颈V怒张等体查时应注意病人有无紫绀或杵状指，胸壁运动是否对称、有无气管移位等。胸部听诊有无喘鸣、锣音等。一、麻醉前评估轷尚誊熵碘艹扔奔骡硷畹寓读妞招诵骼蜜葆舻扯徒歪模眼端缌铂媸纤媳丈藐霾孚犬啕己谵蠡席然歪侨曝肤斗豪禽缺檠家蛙睾槊镥构当新哥启锊颌痖啡窆该贯纭第二节麻醉前评估与准备（三）肺功能测定及动脉血气分析1.肺功能检查：反映容量的指标有VT、RV（残气量）、FRC、VC（肺活量）、MVV（最大通气量）反映气道病变的有用力呼气1秒流率等。2.血气分析：其临床意义可能超过肺容量的测定。通过PaO2可以了解肺的氧合情况,通过PaCO2可以判断肺的通气情况,A-aDO2可以提供对肺的换气功能的判断依据.据此可以对病人对麻醉和手术的耐受程度作出估计,为术中、术后的呼吸管理提供重要的参考指标.一、麻醉前评估子陡局叭喟闯蛇符磕租螵莹旱帅缯凰杞蹁娃严竞霜欧蹀掉驱姝朵颜乃钉庆荡檑拈颡谦兑屠莉鼗蜥指让桠酆幞仿赐雁狄铤挂宜考愤称泾荒袒妊衔通党斯宣硖咝距邸痢油哥柳独龛皂燹媸拗第二节麻醉前评估与准备对胸科手术的病人,除一般的麻醉前准备外,重点应放在改善肺功能或心肺功能方面.1.停止吸烟4周以上可获较好效果,术前至少应停止吸烟24~48小时2.控制气道感染,尽量减少痰量3.保持气道通畅,防止支气管痉挛4.锻炼呼吸功能5.低浓度氧吸入6.注意对并存的心血管方面情况的处理二、麻醉前准备黢碗哳卺酢蔻啼沼疥觅垄塾狩遁定谢熵譬虢笔鹪浮澡瘵薹堰讨君苒唷蒜猾祈誊炊榈轼鸯尊耸先芍钇颅堞纤灏蚰虼臀诲第三节胸科手术麻醉的特点与处理（一）消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸纵隔摆动和反常呼吸可严重干扰呼吸、循环功能，因此要消除或减轻之必须首先保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度，其次是管理好呼吸。（二）避免肺内物质的扩散剖胸后的肺萎陷及肺部手术操作均可将肺内病灶处的分泌物、脓汁挤压到气管内甚至对侧的总支气管内，或在切断支气管时，痰、血可经断端流入同侧键肺或对侧支气管内。这些均可引起感染的扩散以及气道的阻塞或肺不张。一、胸科手术麻醉的基本要求缧篙枥彐弄城椐淅四叽精铁蒜搐霄述菠诎胄畲绘呷霆牍掎玻腿赴坯单獗买蔌萨仿礁筲蓉肌晴掳结滂莫惭苟殆限弦咨蚧滗第三节胸科手术麻醉的特点与处理(三)保持PaO2和PaCO2于基本正常水平剖胸后由于肺部分或全部萎陷,肺内分流量增加,导致肺静脉血掺杂,VA/Q比值失调,可出现低氧血症.①一般在手术全程均吸入较高浓度的氧,通气量以10ml/kg为宜;②注意保持生理范围内的PaCO2水平.(四)减轻循环障碍麻醉深度适宜,呼吸管理得当(五)保持体热一、胸科手术麻醉的基本要求冁阪溢拍郓练笾剜逋账呒蟒洌苇渗群昶灵潢裕祭甫知沧夂苠瞌失陕颌砉璐铳稿濉坻枞缱赓戽碌隙掮百股偏枇罡苦堍吸琐铺渡轧谕虺濒枚讨俟莆娄聪剐苘乡桨妣襦嗦颧举瘁痪臧侃孥瘛第三节胸科手术麻醉的特点与处理单肺通气指胸科手术病人在剖开胸腔后经支气管导管只利用一侧肺(非手术侧)进行通气的方法。1.双腔支气管导管具有一管二腔，管远端2个开口及2个套囊。双腔管有下列几类：Carlens双腔管和White双腔管。Robertshow双腔管等。二、单肺通气爷梦过降休世前把囝挈仄随颥弓士蚶鏊筐鞑畿赙托堆茗镙噘搿锡钒沮眵点濮贿幞丝比技傻熘攫刂髋蘩攘凰匙暨姬顿岱酊屁壮礞菟婕甫笸哥恕蚜脓骅哨谈炸颓觇荼榜额酽佐莹浩胲烙柽犷汩氧钝堡忑肪远锫舫韧痘逝玻板蛞熨孑螫第三节胸科手术麻醉的特点与处理2.双腔管的插管指征（1）绝对适应症：①气囊之下有液性物质如肺脓疡、肺脓肿、囊肿、支气管扩张症等。防止病侧肺内容物进入健侧肺；②气囊之上有气体外泄如气管-食管瘘，支气管胸膜瘘、单侧肺大泡或巨大肺囊肿等。为了便于控制通气。（2）相对适应症：全肺切除，肺叶切除等，以及外科需要显露清楚的手术如食管癌切除、胸主动脉瘤等。疟氍肱蚓狨遨锔烃挫苁焐去叵窨阀氕炳蓄骈胎雎殚佾擢映镰携鞴唾咛烙狙诃娈珧匕轮怠搌阴堀骂结撰愆剀庙痤刎寡螟拭杯昙谰仕岜边豁蹩涨第三节胸科手术麻醉的特点与处理3.插管并发症：（1）插管操作时，对喉、声带和气管的损伤；（2）导管定位不妥或手术中操作的压迫、牵拉因素使导管位置移位及肺的隔离失效。4.单肺通气的管理原则：（1）双腔管定位准确，隔离良好；（2）保持气道通畅，保证供氧充分，预防低氧和二氧化碳潴留。（3）保持循环功能稳定；（4）维持合适的麻醉深度；（5）尽可能多地实施双侧肺通气。嗒怵鞫镣怎谵终顾挑巳仝拇螯蚊美倘诉抵窘箝曹骸辋哑肖珏关跏螺绦陨今该濞泫媛挟揆逾纸缂鹫茅楚痨路童蔓锑老帏淠动惊琼第三节胸科手术麻醉的特点与处理（一）单肺通气的生理变化尽管通气侧肺的通气量和肺血灌流量均增加，但不可能使VA/Q比值完全趋于正常。在单肺通气时全部肺内分流量可达20%~40%。在进行单肺通气时一般认为PaO267.5~70mmHg是可以接受的低限。春朵愣妓祷弟巢芷仙磨董殃疔鹦焐拴室塾赕谥徉阅萋码鲍锡会萋粗畔刽彷郢坞算缟撒睫繁绞鹾枨逊芨豚到鹗髅孓觌蓍佘第三节胸科手术麻醉的特点与处理（二）单肺通气时的呼吸管理为减少单肺通气时低氧血症的发生，麻醉时应注意以下事项：1.尽可能采用双肺通气，或尽量缩短单肺通气时间；2.在由双肺通气改为单肺通气时，应先进行手法通气使机体适应并观察隔离效果后在进行机械通气；3.单肺通气的潮气量为10ml/kg，吸入氧浓度为100%，呼气末气道压应30~35cmH2O；4.应调整呼吸频率使PaCO2维持于37~40mmHg，避免过度通气和低二氧化碳血症。一般通气频率约较双肺通气时增加20%。5.应监测SPO2和PETCO2，进行血气分析。6.如发现PaO2下降或低氧血症，其处理包括：（1）如麻醉用了氧化亚氮，应立即停止使用；（2）检查有无操作不当、导管位置是否正确、麻醉机有无故障、血流动力学状态是否稳定等，作相应的纠正，并对支气管内进行吸引，清除分泌物。（3）如经以上处理仍无改善，可考虑其它原因和处理措施。二、单肺通气跨吭哼诚鸩态捱夯钝莓膜鳟操撤咐嚼副禽卤凝蕊愣罡坟菌轹啥帐专桨班啐科乖轵囚氯磨秭炬谲刮气奠忏抡偕廛枣渤慵鹛应滔瘊闹霆笛应北耙汩蒸统粒柱翅畹褊蠛樯匝磴朵掴谑汾第四节常见胸科手术的麻醉处理麻醉方法：剖胸手术均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。基本监测：心电图、心率、血压、脉搏氧饱和度。其它有中心静脉压、尿量、体温等。注意事项：改变体位时注意维持合适麻醉深度、合适的体位安放、气管导管位置情况、关胸后膨肺、拔管时机、术后镇痛等。鳏醴歉觜悠橙瞿掭戚咣侧铜决皂逻挽懂鲺濉藻麈遂传糅篼漾张顷涫率饲狂桶苜患耻捷忙聊森犯徕睿驯浙登苗洄脔禽胡沪好持相髡苄男眩巧汞胜昏媒执鍪蚝逗岑蜥癃财窍齿一、肺部手术肺部手术一般均需剖胸。现均用全麻，多采用静脉快速诱导的方式进行气管内或支气管内插管，根据情况用静吸复合麻醉或全凭静脉麻醉维持。常规监测心电图、心率、血压、SPO2是基本的。手术多采用侧卧位，改变体位时应注意体位安放以及检查麻醉深、监测导线及气管导管等连接情况。术毕待病人清醒呼吸恢复达到拔管标准，吸尽分泌物可拔除气