恶性心律失常

2020/1/191广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室恶性心律失常何为心律失常？指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病。多为良性，少数为恶性。恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室颤。恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数。复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。何为恶性心律失常？恶性心律失常的分类快心室率型慢心室率型①心室率≥230bpm的持续单形性室速；②心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和／或室颤趋势者；③室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压；④多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速；⑤室扑和／或室颤起始心律失常即为室扑和／或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作。①严重室内传导阻滞；②完全性房室传导阻滞；③病态窦房结综合征。2020/1/194中医病名与病因病机认识本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、“眩晕”、“昏厥”等。病因：禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当病机：气血阴阳亏损，心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。病位在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。病性：本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁)，或虚实夹杂。恶性心律失常的发病因素•各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病）、心包炎等；•原发性心电紊乱性疾病；•心脏传导结构的异常这，如预激；•内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等；•药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等；•外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影；•其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。2020/1/196临床表现一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。心室纤颤或无脉性室速、室颤一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100～250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。心室纤颤或无脉性室速、室颤患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。认识几种恶性心律失常•阵发性室上性心动过速•阵发室性心动过速•尖端扭转型室速•心室扑动、心室颤动•预激合并房颤阵发性室上性心动过速(psvt)•（一）临床特点突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。阵发性室上性心动过速（二）心电图特点★一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则★P’波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P’波，如能辨认时，P’波在Ⅱ.aVF导联直立，P’-R间期0．12s可认为是房性阵速，若P’波为逆行性，P’-R间期0.12s，R-P’间期0.20s者，则为交界性阵速★QRS波群形态基本正常，偶可因差异性心室传导而增宽，可有继发性ST-T改变阵发性室性心动过速(pvt)•（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。阵发性室性心动过速（二）心电图特点★相当于一系列很快的室早，频率为150-200bpm，节律可略不规则★QRS波群畸形而增宽(0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反)★P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。★心室夺获、室性融合波尖端扭转型室速（TdP）•临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。•心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。尖端扭转型室速（TdP）心室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。（二）心电图特点1.心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV）和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。预激综合征伴快速性心律失常•（一）临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。（二）心电图特点1.预激综合征合并室上性心动过速（1）顺向型房室折近性心动过速呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。（2）逆向型或预激性房室折返性心动过速心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。•2.预激综合征并发房颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命。严重的缓慢型心律失常（一）临床特点严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。•（二）心电图特点1．窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称MorbizⅡ型；另一种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象），称为MorbizI型。Ⅲ度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。•2．Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞又称MorbizⅡ型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、4：3等传导阻滞。Ⅱ度Ⅱ型易发展成Ⅲ度。•3．高度房室传导阻滞连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、4：1房室传导阻滞。•4．Ⅲ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。心律失常的诊断方法名称优点缺点心电图简便，是发现心律失常最常用的方法只反映较短时间的心电情况，易漏诊动态心电图可定量分析24小时的心电情况，较贵，时间较长运动试验诊断运动引发的心律失常心律失常的诊断意义较低食管心电图可鉴别室性或室上性心律失常，可进行简单的电生理分析不能进行详细的电生理分析信号平均技术检测晚电位，识别危险心律失常作用单一电生理检查可确定心律失常的发生机制，并能根治昂贵，技术要求高，有一定风险诊断•根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失常进行诊断。•对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度和预后以及导致猝死的风险。•发作间歇期应确定有无器质性心脏病。•必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性质和治疗方案。鉴别诊断•除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。•宽QRS波群的鉴别–QRS波群增宽的室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群的室性心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查来确诊。宽QRS诊断方法宽QRS心动过速既往病史体格检查ECG既往心梗已知BBB已知预激药物使用第一心音颈静脉波融合或夺获波房室分离胸前导联无RSQ峰－S＞100msQRS形态学标准急诊处理目标•建立快速诊断和处理的流程•达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规病情的评估•病人的状况是否稳定？•有无严重的症状或体征？•症状和体征是否由心律失常引起？病情不稳定必须是与心律失常有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不稳定的病人有严重的体征或症状•确定快速心率为体征或症状的原因•发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于45bpm准备立即进行心脏复律（详后）恶性心律失常的治疗对策•积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素•尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态•积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发2020/1/1933恶性心律失常的治疗方法•药物治疗•非药物治疗–射频消融–电复律–起搏器治疗–ICD–外科手术治疗2020/1/1934药物治疗•目的：–终止心律失常–减少心律失常的发生，减轻症状–减少心律失常的发生，改善预后•适应症：–快速心律失常无血流动力学障碍–缓慢心律失常的临时心脏起搏使用2020/1/1935射频消融•适应症–适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏•优点–根治某些心律失常•缺点–技术要求高–费用较贵2020/1/