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儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图漏执行医嘱鱼骨图原因分析医嘱漏执行PDCA循环分析目标P:计划D:实施C:检查A:处理医嘱漏执行降为1%1.科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。2.严格执行交接班流程3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。3严格按照工作流程，正确给予治疗。4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看工作制度落实情况。2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。3.护士长检查护士巡视病房情况。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝执行医嘱错误事件的发生。漏执行医嘱流程因素警示教育不够其它因素认知因素薄弱环节督导不到位行为因素信息系统不完善未严格执行医嘱未严格执行查对制度制度执行不严谨病情观察不到位长假后思想松懈同事互相监督工作不严谨风险意识淡薄评估不到位接班不清病人治疗未掌握未严格落实三查七对