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-1-编号：进入受限空间作业许可证第联所在区域申请人作业内容施工单位作业人监护人采样监测项目氧含量可燃气有毒有害物监测人采样时间数据年月日时开工时间年月日时分序号主要安全措施确认项（打“√”）确认人签名1已掌握受限空间危险状况。2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离。3凡是必须进入狭小罐、釜等设备进行作业时必须经过安全的气体吹扫置换。4经过置换吹扫的罐、釜等设备打开通风孔进行自然通风，罐、釜温度适宜人员作业。必要时采取强制通风。5对经过吹扫置换的狭小罐、釜进行采样检测，确保符合安全要求。6检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。7在地沟、地井作业前应对内部可燃物、有毒有害物含量进行采样检测，确保符合安全要求。8作业监护措施：消防器材（）具、救生绳（）条。9在狭小罐、釜内作业进行用电作业时，必须使用安全电压。10作业人员身体良好，无不适症状。11其他补充措施：签发意见施工单位负责人区域项目负责人区域专职安全管理员区域安全负责人取消作业许可证因原因，此许可正予以取消。申消人：日期：年月日时区域安全负责人：日期：年月日时完工验收完工清场安全情况：验收人：日期：年月日时编号：