第二十三章 大肠、肛管疾病病人的护理

第二十三章大肠、肛管疾病病人的护理第一节解剖生理概要第二节直肠肛管良性疾病直肠肛管周围脓肿肛瘘肛裂痔护理第三节结肠癌第四节直肠癌第五节结直肠癌病人的护理第一节解剖生理概要齿状线解剖及临床特点齿状线以上（直肠）齿状线以下（肛管）结构粘膜皮肤A供应直肠上、下A肛门AV回流痔内V丛→门V痔外V丛→下腔VN支配自主神经，无疼痛感脊神经，疼痛敏感淋巴回流腹主A周围或髂内淋巴结腹股沟淋巴结或髂外淋巴结第二节直肠肛管良性疾病直肠肛管周围脓肿肛瘘肛裂痔护理一、直肠肛管周围脓肿定义指发生在直肠肛周软组织或其周围间隙的急性化脓性感染→脓肿病因由肛腺感染、肛周皮肤感染、损伤等引起一、直肠肛管周围脓肿临床表现肛门周围脓肿：局部症状明显坐骨肛管间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿处理原则控制感染，及时切开引流二、肛瘘定义指直肠下部或肛管与肛周皮肤间形成的慢性感染性瘘管病因大部分由直肠肛管周围脓肿引起分类按数目分：单纯性肛瘘、复杂性肛瘘按部位分：低位肛瘘、高位肛瘘按瘘管与括约肌的关系分二、肛瘘临床表现肛周外口反复流出少量分泌物肛门检查直肠指检：压痛、瘘管处理原则手术切开或切除瘘管，挂线疗法三、肛裂定义齿状线以下肛管皮肤层裂伤→溃疡病因及病理长期便秘、粪便干结→排便时的机械性损伤肛裂三联症：肛裂、前哨痔、肛肥大乳头三、肛裂临床表现疼痛—主要症状便秘出血：少量处理原则非手术治疗手术治疗四、痔定义直肠下段黏膜下和肛管皮肤下V丛淤血、扩张和屈曲→静脉团病因解剖因素、腹内压↑、感染因素病理内痔、外痔、混合痔四、痔临床表现便血—早期常见症状痔块脱出疼痛瘙痒处理原则非手术治疗手术治疗五、护理护理评估术前评估健康史身体状况心理和社会状况术后评估康复状况术后不适并发症护理诊断/问题•疼痛与疾病和手术有关。•便秘与肛周疼痛害怕解大便有关。•潜在并发症尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染。•有体液不足的危险与痔疮出血有关。•体液过多（直肠静脉丛内）•知识缺乏预期目标•病人主诉舒适度增加•病人保持大便正常•并发症得到预防•病人掌握相关知识•病人维持正常的体液平衡护理措施术前护理调节饮食、保证大便通畅温水坐浴纠正贫血术前准备：肠道、皮肤术后护理饮食、排便护理病情观察疼痛、尿潴留的护理温水坐浴预防并发症护理评价•病人疼痛有无减轻•病人大便是否通畅•并发症是否得到预防、及时发现和处理•病人是否掌握相关知识•病人体液是否平衡健康教育饮食调节，养成良好的大便习惯创面未愈合者，排便后坐浴及时处理排便困难，及时就诊积极预防第三节结肠癌病因不确切，与以下因素有关o家族性结肠息肉病o结肠慢性炎性疾病o结肠腺瘤o晚期血吸虫病o饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食部位好发于乙状结肠,依次:盲肠、升结肠、横结肠和降结肠大体类型肿块型、溃疡型、浸润型组织学分类腺癌、粘液癌、未分化癌分期TNM分期法我国Dukes改良分期：A,B,C,D期扩散和转移方式直接浸润：膀胱、子宫、输尿管、胃壁等。淋巴转移：主要扩散途径。血行转移：不多见。肝和肺为常见部位。种植播散病理和分型临床表现排便习惯和粪便性状改变——最早出现腹痛：定位不确切的持续性隐痛、腹部不适肠梗阻症状：一般属晚期症状全身症状右半结肠癌：以全身中毒症状、贫血、腹部肿块为主要表现；肠梗阻少见左半结肠癌：以慢性肠梗阻、排便困难、便血、腹泻等症状为主辅助检查大便隐血试验：多呈阳性乙状结肠镜或纤维结肠镜检查--最有效、可靠的方法钡灌肠或气钡双重对比造影B超和CT检查CEA测定——主要用于判断大肠癌的预后和监测复发诊断要点症状+体征结肠镜检+影像学检查处理手术治疗结肠癌根治性手术右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术、乙状结肠切除术姑息性手术晚期癌肿，有远处转移者并发急性肠梗阻的处理非手术治疗化疗、中医药治疗第四节直肠癌病因不确切，与以下因素有关o饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食o直肠慢性炎性疾病o直肠腺瘤癌变o遗传因素病理和分型同结肠癌临床表现直肠刺激症状粘液血便：最常见的症状肠腔狭窄症状：粪便变细、排便困难晚期症状：侵犯邻近器官、转移症状辅助检查大便潜血试验直肠指检：是诊断直肠癌的主要方法直肠镜：直视下活组织病理学检查影像学CEA其它检查：阴道双合诊检查，膀胱镜检查诊断要点症状+体征结肠镜检+影像学检查处理原则手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗。手术治疗直肠癌根治术癌肿位置不同，术式各异局部切除术Miles手术：腹膜返折以下的直肠癌、永久性人工肛门Dixon手术：直肠癌下缘距肛门边缘5cm以上保留正常肛门Hartmann手术姑息性手术非手术治疗1．放疗和化疗：静脉给药、腹腔灌注等。2．局部治疗：电灼、冷冻、激光等。3．其他治疗：免疫治疗、基因治疗。护理评估术前评估•健康史：家族史、既往史•身体状况：大便习惯、性状改变，检查结果，营养状况•心理和社会状况术后评估•手术情况•康复状况：各种引流、切口情况，有无并发症出现•心理和认知状况：健康教育、自我护理的掌握程度护理诊断/问题o焦虑、悲观、恐惧与对癌症及手术的恐惧，结肠造口影响生活、工作有关。o营养失调与营养摄入不足，梗阻有关。o知识缺乏缺乏肠道手术的注意事项及结肠造口的护理知识。o自我形象紊乱与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。o自理能力缺陷综合症与手术创伤、术后引流和造口有关。o潜在并发症感染、吻合口瘘、出血。o疼痛与疾病或手术有关。o排便异常与肠道手术有关预期目标1．焦虑减轻2．掌握疾病相关知识3．适应自我形象的改变4．自理能力提高5．术后并发症得到预防，及时发现和处理6.术后96小时内恢复肠鸣音护理措施术前护理心理护理加强营养肠道准备：术前3日半流，术前2日全流。术前3日潘泻叶泡服或术前2日硫酸镁口服。术前2日晚灌肠1次，术前晚和术晨清洁灌肠。口服肠道杀菌剂。肌注Vk1。阴道冲洗术晨放置胃管和尿管术前指导，物品准备护理措施术后护理严密观察病情正确合适体位饮食各种引流管护理：尿管、腹腔引流管、骶前引流管、胃肠减压管预防和处理并发症：切口感染、吻合瘘结肠造口护理（见下页）造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无回缩、出血、坏死。保护腹壁切口：防粪便污染腹壁切口正确使用造口袋，保护造口周围皮肤饮食指导：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的食物，防便秘预防并发症：造口狭窄（扩肛1次/日）便秘（造口低压灌肠）造口出血、感染正视并自我护理造口结肠造口护理护理评价焦虑是否减轻。是否掌握相关知识，能否主动配合护理工作。能否正视造口。能否正确护理结肠造口。并发症是否得到预防、及时发现和处理。健康教育积极预防和治疗癌前病变定期检查：尤其高危人群指导病人做好结肠造口的护理合理安排饮食，保持心情舒畅介绍造口护理方法及用品定期随访第二十三章大肠、肛管疾病病人的护理掌握：痔的定义，结肠、直肠癌的诊断要点、辅助检查，术前肠道准备，结肠造口的护理，直肠肛管疾病的护理措施。熟悉：直肠肛管良性疾病的种类及其临床表现，结肠、直肠癌的临床表现、手术方法。