3脊柱骨盆

2020/1/191髋关节脱位dislocationofhip髋关节为杵臼关节，解剖特点:髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚，因此关节稳定，除非强大暴力不易脱位，多见于青壮年。原因及类型后脱位最常见。后脱位:髋关节屈曲、内收，受到股骨长轴方向的暴力，股骨头向后突破关节囊而造成后脱位。合并髋臼后缘骨折、股骨头骨折。中心脱位，少见。前脱位:髋关节外展位，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。2020/1/192临床表现及诊断后脱位髋关节在屈曲内收位受伤史。髋关节疼痛，活动障碍等。特征:髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹股沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐线(髂前上棘与坐骨结节之连线，即Nelaton’s线)。并发坐骨神经损伤。X线可确定脱位类型及骨折情况。2020/1/193前脱位、中心脱位前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形。中心脱位畸形不明显，脱位严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。需X线方能确诊。常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。2020/1/194中心脱位2020/1/1952020/1/196治疗后脱位的复位①问号法(Bigelow法)。腰麻，仰卧，固定骨盆，髋膝屈曲90°，术者一手握踝部，另一前臂放腘窝向上牵引，先使髋关节屈曲、内收、内旋，然后一面持续牵引，一面将关节外旋、外展、伸直、使股骨头滑入髋臼而复位。左侧后脱复位时，股部的连续动作如一个正“问号”，右侧后脱位为一反“问号”。2020/1/197②提拉法(Allis法)仰卧，复位时术者先将患侧髋和膝关节屈至90°，前臂套住膝后部向上牵拉，使股骨头向前移位接近关节囊后壁破口，同时内外旋转股骨干，使股骨头滑入髋臼，听到或感到弹响表示复位成功。③复位后固定:髋人字石膏固定4～5周，以后架拐早期活动，待3月后，X线无股骨头坏死再负重走路。手法复位不成功或脱位已超过三个月者应手术复位。2020/1/198下肢骨折FractureofLowLimb下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若相差2厘米以上，就会影响走路。下肢骨折特点：对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重。因股部肌肉发达，收缩力强，股骨骨折整复后，石膏或小夹板固定不易维持对位，需持续牵引。2020/1/199股骨颈骨折fractureofthefemoralneck股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，只需很小的旋转外力就能引起骨折。治疗重难点:骨折不愈合和股骨头缺血性坏死。髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕，后、内、上方有坐股韧带及关节囊包绕；而髋关节的后、外、下方无关节囊包绕2020/1/1910解剖特点股骨颈长约5厘米。股骨颈与股骨干构成颈干角(称内倾角)，约125°～130°。大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成前倾角，正常为12°～15°。颈干角前倾角2020/1/1911股骨头血供园韧带支:园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，又称内上骺动脉。骨干滋养动脉升支:沿股骨颈进入股骨头。关节囊支:来自旋股内、外侧动脉，是主要血供来源。旋股内侧动脉损伤是股骨头缺血性坏死的主要因素。骺外侧A供应股骨头4/5~2/3干骺端上侧A干骺端下侧A股深动脉旋股内侧A旋股外侧A→供应股骨头小部分分支相互吻合，在股骨颈基底部形成动脉环。2020/1/1912股骨头血供股A→股深A2020/1/1913股骨头血供2020/1/1914股骨头血供小凹A股骨干滋养A骺外侧A干骺端上侧A干骺端下侧A2020/1/1915骨折类型及移位按骨折部位分:–头下型、经颈型均系囊内骨折易股骨头缺血性坏死；–基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合佳。远端骨折线与髂嵴连线成Pauwels角:–Ⅰ型Pauwels角＜30°外展型，稳定；–Ⅱ型Pauwels角30°～50°，–Ⅲ型Pauwels角＞50°内收型，不稳定。按骨折移位程度分:–GardenⅠ型，不完全骨折；–GardenⅡ型，完全骨折；–GardenⅢ型，部分移位的完全骨折；–GardenⅣ型，完全移位的完全骨折。2020/1/1916头下型对股骨头血供影响最大2020/1/1917Pauwels角Pauwels角＜30°外展型，稳定；Pauwels角＞50°内收型，不稳定。2020/1/1918临床表现及诊断老年人跌倒后诉髋部疼痛，活动时明显，不敢站立和行走。局部压痛及轴向叩击痛。畸形:患肢屈曲、内收、外旋、短缩畸形。X线明确诊断。2020/1/1919外旋畸形2020/1/1920Bryant三角及Nelaton线异常2020/1/1921X线确诊股骨颈骨折(基底型)股骨颈骨折(头下型)2020/1/1922非手术治疗股骨颈骨折复位外固定:持续皮牵引:适用无明显移位的外展嵌入型骨折。抗外旋鞋卧床6～8周，8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走。三不:不侧卧、不盘腿、不内收。骨牵引。1屈髋膝90°，沿股骨干纵向牵引；2内旋、外展患肢；3保持内旋外展，将下肢伸直；4骨折复位后，下肢不外旋2020/1/1923手术治疗适应症:–内收型骨折，有移位的骨折–65岁以下的股骨头头下型骨折–青少年的股骨颈骨折–陈旧性骨折不愈合或畸形愈合–股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎手术方法:–闭合复位内固定–切开复位内固定–人工股骨头置换或全髋置换术术后处理:–卧床休息2-3W，6W后扶双拐不负重行走。2020/1/1924内固定X光配合，闭合复位内固定。内固定的形式类型:–Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年Smith-Petersen首次创用三刃钉。–滑动式内固定:压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。–加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley带弹簧的压缩螺丝钉和Siffert的螺丝栓(CorkscrewBolt)等。–多针(或钉)内固定:插入2～4根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。2020/1/1925内固定方式三刃钉内固定滑动式内固定加压式内固定多针内固定2020/1/1926人工关节置换术适用于:–老年人头下型股骨颈骨折。–陈旧性股骨颈骨折–骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死病变局限在头或颈部，行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需全髋置换术。人工髋关节类型:钴合金珍珠面人工股骨头、注氮钛合金微孔面人工股骨头、双动中心锁环型人工股骨头等，髋臼损害用高分子聚乙烯人工臼置换。2020/1/1927预后愈合问题:–愈合慢，平均5～6月，不愈合率15％。股骨头缺血性坏死的问题:–坏死率20～30％。–最早出现在伤后2～3个月，最迟5年–一般术后观察的时间不得少于两年。2020/1/1928股骨转子间骨折部位:大、小转子之间，其内为松质骨，是股骨干与股骨颈的交界处，承受的剪式应力最大。股骨矩:决定了转子间骨折的稳定性–位于股骨颈、干连接处内后方的致密纵形骨板–前缘与股骨上端前内侧骨皮质的相连–后缘与股骨上端外后侧相连–上极与股骨颈后侧骨皮质融合–下极与股骨干后内侧骨皮质融合2020/1/1929病因与分类病因:–间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过度外展或内收位着地–直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击–病理性骨折:骨的囊性病变分类:据股骨矩是否完整分为:–稳定性骨折:股骨矩完整–不稳定性骨折:股骨矩不完整2020/1/1930Tromzo-Evans分类Ⅰ型:单纯的，骨折线由外上向下，无移位Ⅱ型:Ⅰ型+移位+小转子撕脱骨折，但股骨矩完整Ⅲ型:Ⅱ型+小转子转折+移位，累及股骨矩，常伴有转子间后部骨折Ⅳ型:伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折Ⅴ型:反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴小转子骨折，股骨矩破坏2020/1/1931临床表现和诊断转子区肿痛瘀斑下肢不能活动转子间压痛下肢外旋可达90°轴向叩击痛阳性下肢短缩X线片2020/1/1932治疗非手术治疗:–适应症:稳定性股骨转子间骨折–方法:骨牵引6-8W–并发症多，死亡率高手术治疗:–适应症:不稳定性股骨转子间骨折、手法复位失败–方法:切开复位、内固定2020/1/1933股骨干骨折fractureofthefemoralshaft股骨干骨折系指小粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的股骨骨折，多见于青壮年。直接暴力:粉碎、横行。间接暴力:斜形或螺旋形。旋转暴力:儿童，斜形、螺旋或青枝骨折。骨折中下1/3交界处为最多上1/3或下1/3次之。2020/1/1934股骨干骨折移位情况上1/3骨折，近段屈曲、外旋和外展，远段向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。中1/3向外成角。下1/3骨折段，远折端受腓肠肌牵拉向后移位可损伤腘动脉、坐骨神经。近折端向前上移位。2020/1/1935临床表现与诊断严重的外伤史骨折部疼痛剧烈、胀肿、皮下瘀斑局部成角短缩，旋转畸形局部压痛、骨擦音(感)注意合并伤和休克X线确诊2020/1/1936治疗非手术治疗:持续骨牵引、固定。成人:骨牵引8-10周小儿3岁:垂直悬吊皮牵引Bryant氏皮牵引3岁以内儿童。重量约1-2公斤牵引3～4周5～6周后负重。保持臀部离开床面。2020/1/1937＜12岁儿童。膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引。动滑车皮肤牵引法(Russell氏法)2020/1/1938胫骨结节骨牵引成人。胫骨结节穿针托马氏架平衡牵引，复位固定双重作用。牵引4～6周，髋人字石膏4～8周。2020/1/1939手术复位内固定适应症:–牵引失败；软组织嵌入；–合并重要神经、血管损伤需手术探查；–骨折畸形愈合或不愈合者。手术方法:–中上骨折多采用髓内针固定。–下1/3骨折传统6～8孔接骨板螺丝钉、髋人字石膏。现用加压角状钢板。2020/1/1940髓内针2020/1/1941股骨干骨折切开复位内固定2020/1/1942髌骨骨折直接暴力:粉碎性骨折。间接暴力:股四头肌强烈收缩髌骨横形骨折。膝关节肿胀、疼痛，活动困难，不能自动伸直。横断骨折可摸出骨折间凹陷。X线确诊。2020/1/1943治疗治疗目的–恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊炎，恢复膝关节功能。非手术治疗:–适应症:无移位的髋骨骨折–方法:早期冷敷加压包扎–伸膝位石膏托外固定4-6W–锻炼股四头肌及膝关节功能–若关节积血，则穿刺抽血2020/1/1944手术治疗适应症:–移位0.5cm的横形骨折方法:–克氏针与张力带内固定–上下极骨折块小→切除–粉碎，软骨面不平→手术复位＋钢丝环扎–严重粉碎，无法恢复髌骨软骨面完整性时，可摘除髌骨–手术后用石膏固定膝于伸直位3～4周。2020/1/1945膝关节半月板损伤半月形纤维软骨，叫半月板。外厚中薄，上凹下平，营养主要来自关节滑液，破裂后不能自行修复。内侧呈“C”形，较大，前角附着于前交叉韧带附着点前方的髁间窝，后角附着于后交叉韧带止点前方的髁间窝，中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连。外侧呈“O”形，较活动，前角附着于前交叉韧带止点前方的髁间窝，后角附着于髁间嵴和内侧半月板后角之前，外侧不与外侧副韧带相连，故外侧半月板的活动度较内侧半月板大。伸膝时半月板向前移动，屈膝时向后移动。2020/1/1946膝关节韧带及半月板结构2020/1/1947致伤机理及分型生理功能:传导负荷、稳定关节、润滑关节。承受重力，吸收震荡、协同关节屈伸及旋转。外侧损伤多。