20心律失常的临床用药

第二十章心律失常的临床用药频率异常节律异常起源异常传导速度激动顺序心律失常第一节心律失常的电生理学基础1、心肌细胞的分类：快反应细胞：包括心房肌、心室肌、浦氏纤维。特点：静息电位（restingpotential,RP）大（-80～-95mV）；去极化由Na+内流引起，0相陡，传导速度快；4期仅有离子交换，无电位变化（电位与RP相同）正常心肌电生理慢反应细胞：包括窦房结、房室结和病变后的快反应细胞。特点：静息电位小（-40～-70mV）；0相为慢Ca2+内流，上升速率缓慢，传导速度慢；4期不稳定呈自发去极化（Ca2+内流引起）。2、影响心肌兴奋性的因素–（1）静息膜电位水平–（2）有效不应期3、影响心肌细胞自律性的因素–（1）4相自动去极化速率–（2）静息膜电位水平4、影响心肌传导性的因素（1）0相去极化的速度和幅度（2）静息膜电位水平5Phases心肌细胞的动作电位Phase0快速或上升钠离子内流入进入细胞进行除极Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase2平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase3快速复极末期:钾离子外流Phase4静息期快反应和慢反应电活动心肌及心脏传导系统细胞的膜电位较大（负值较大），除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动，其除极由Na+内流所促成；窦房结和房室结细胞膜电位小（负值较小），除极慢，传导也慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流促成。正常心肌的电生理1.冲动形成障碍：2.冲动传导障碍：①单纯传导障碍—传导延缓或单向传导阻滞。②折返激动—其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。心律失常的发生机制折返激动一次冲动经环形通路返回原处而再次激动并继续向前传导的现象称为折返。冲动传导异常：折返快速性心律失常心房纤颤、心房扑动、阵发性心动过速（室性或室上性）、室性早搏、二联律、三联律、心室纤颤等。缓慢性心律失常窦性心动过缓、传导阻滞等心律失常的分类降低自律性–阻断β受体，降低窦房结自律性–促K+外流，降低自律性–阻断Ca++通道–阻断Na+通道减少后除极及触发活动改善传导消除折返相对、绝对延长ERP消除折返抗心律失常药物的作用环节第二节抗心律失常药物的分类第I类钠通道阻滞药：1.Ⅰa类—适度抑制钠通道以奎尼丁和普鲁卡因胺为代表，用于治疗室上性及室性心律失常，属广谱抗心律失常药。2.Ⅰb类—轻度抑制钠通道代表药有利多卡因和苯妥英钠，适用于治疗室性心律失常。3.Ⅰc类—明显阻滞钠通道以普罗帕酮、氟卡尼为代表。适用于治疗室上性及室性心律失常。第Ⅱ类β受体阻断药：代表药有普奈洛尔、醋丁洛尔，适用于室上性及室性心律失常。第Ⅲ类复极抑制药：代表药有胺碘酮、索他洛尔，适用于治疗室上性和室性心律失常。第Ⅳ类钙通道阻滞药：代表药有维拉帕米和地尔硫桌。适用于治疗室上性心律失常。第三节临床常用抗心律失常药奎尼丁（quinidine）（Ⅰ类）药理作用1.适度阻滞钠通道，降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。2.阻断血管α受体，外周血管扩张，血压下降和心率加快。临床应用用于室上性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏）。不良反应1.胃肠道反应:2.金鸡纳反应:3.心血管:4.动脉栓塞:5.其他：血液，呼吸系统等。禁忌1.对奎尼丁过敏2.完全性房室传导阻滞3.严重室内传导阻滞4.洋地黄中毒5.重症肌无力6.逸搏心律7.严重代偿性充血性心衰(心律失常引起者)普鲁卡因胺（procainamide）药理作用1.作用与奎尼丁相似，但较弱，对心脏传导系统的抑制以房室结以下部位为主。2.无阻断血管α受体。临床应用主要用于室性心动过速（静脉注射用于抢救危急病例），本品长期口服不良反应多，目前临床已少用。药理作用轻度阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。临床应用用于室性心律失常（如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。）利多卡因（lidocaine）不良反应1.中枢神经系统副作用最常见，意识模糊、感觉异常、视力障碍，耳鸣等。2.心血管系统较常见，心肌收缩力下降，低血压、休克等。3.舌麻木、口腔金属味，脉注射多见，唾液中药物含量过多所致。4.过敏反应苯妥英钠(sodiumphenytoin)药理作用-与利多卡因相似，也仅作用于希—浦系统。1.降低自律性：抑制浦氏纤维自律性，大剂量才抑制窦房结自律性。2.传导速度：低血K+时小剂量能加快传导速度，当静息膜电位较小时，加快传导更为明显。3.缩短不应期：缩短浦氏纤维及心室肌的APD、ERP，但缩短APD更为显著，故可相对延长ERP。临床应用室性心律失常，对强心甙中毒者更为有效。药理作用1.明显阻滞钠通道，降低自律性，减慢传导。2.有轻度的β受体阻断作用和钙拮抗作用。临床应用用于室上性和室性心律失常（如早搏、心动过速等）。普罗帕酮（propafenone）心律平β受体阻断药（Ⅱ类）这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性交感神经兴奋传导速度有效不应期（阻断）β受体阻断药药理作用主要是β受体阻断作用，降低自律性，减慢传导。临床应用主要用于室上性心律失常（如窦性心动过速、甲亢所致心律失常；心肌梗死患者应用本品，可减少心律失常的发生，缩小心肌梗死范围，从而减低患者死亡率）。普萘洛尔（propranolol）药理作用主要是阻滞钾通道，延长动作时程。临床应用用于室上性和室性快速性心律失常。不良反应1.常见心血管抑制反应。2.长期应用，可见角膜微粒沉淀，可能引发肺间质纤维化改变。胺碘酮（amiodarone）（Ⅲ类）维拉帕米(异搏定，verpamil)（Ⅳ类）药理作用1、降低自律性：阻止钙内流能抑制慢反应细胞如窦房结、房室结4相自动除极而降低自律性。2、传导速度：抑制动作电位0相最大上升速率和振幅，减慢房室结的传导速度。3、延长不应期：阻滞钙通道，延长其恢复开放所需时间，故延长慢反应细胞动作电位的不应期。4、其它：抗α受体、扩张冠状动脉及外周血管。临床应用治疗阵发性室上性心动过速的首选药。第四节抗心律失常药临床应用原则药物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁应用已近百年60年代利多卡因80年代普鲁帕酮氟卡尼90年代CAST结果公布消除心律失常的促发因素。明确诊断，合理选药。掌握患者情况，实施个体化治疗方案。注意用药禁忌。药物应用原则心律失常的药物治疗室上性快速心律失常室性心律失常宽QRS心动过速特殊临床情况下快速心律失常室上性快速心律失常窦速首选β受体阻滞剂次选钙离子拮抗剂房早无器质性心脏病不需治疗症状明显β阻滞剂诱发SVT、Af予以治疗房速治疗基础病，去除病因治疗目的：终止AT或控制心室率静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓电复律口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓心衰首选：胺碘酮室上速急性发作处理刺激迷走N、食道调搏、电复律普罗帕酮iv器质性心脏病慎用ATPiv西地兰iv地尔硫卓、胺碘酮iv防止发作首选射频消融口服普罗帕酮、莫雷西嗪室上速控制心室率地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米。心律转复、窦律维持Af24h复律治疗电转复药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药器质性心脏病首选胺碘酮无器质性心脏病首选Ⅰ类药房颤伴有器质性心脏病的室早多形、成对、成串+EF↓→预后差根据病史、心功、室早复杂程度分层首先治疗原发病，控制促发因素β阻滞剂首选室性期前收缩窦性心动过速：β阻断剂或维拉帕米。房性早搏：严重病例β阻断剂或维拉帕米。心房扑动，心房纤颤：转律用奎尼丁、胺碘酮，减慢心室率用β阻断剂、洋地黄或维拉帕米。快速性心律失常治疗的选择阵发性室上性心动过速：β阻断剂、维拉帕米、洋地黄、奎尼丁、胺碘酮。室性早搏：奎尼丁、普鲁卡因胺、利多卡因。洋地黄中毒心律失常：利多卡因、苯妥英钠和普萘洛尔。