慢性阻塞性肺疾病与肺癌

慢性阻塞性肺疾病与肺癌慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义•COPD是一种可防可治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和伴随共存疾病（CO-morbidity）影响整体疾病的严重程度。•心血管疾病、骨质疏松、焦虑和忧郁、肺癌、感染、代谢综合征、糖尿病等（GOLD2011修订版）COPD和共存疾病（CO-morbidity）•COPD与其他疾病共存•发病机制重叠•对病情和进展相互影响•综合评估和治疗•按相关疾病诊治指南同时进行处理COPD伴随肺癌•COPD患者肺癌发病增多（5-6倍）•轻度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高3倍；•重度COPD患者10年内发生肺癌较吸烟而肺功能正常者高10倍。•初诊肺癌患者，共存COPD（40%-80%），与气流受限密切相关•COPD伴随肺癌预后差，肺癌为COPD常见死因•肺癌病死率伴COPD63%vs不伴COPD45%•肺癌5年生存率伴COPD38%vs不伴COPD54%•COPD是肺癌发病独立危险因素COPD伴随肺癌COPD伴随肺癌Hypothesizedmechanismsofassociationbetweenchronicobstructivepulmonarydisease(COPD）andlungcancerCOPD-肺癌发病机制•COPD、肺癌发病危险因素和发病机制重叠•遗传因素（基因）与环境因素（慢性炎症反应）相互作用•COPD与肺癌共存—共同致病因子、炎症细胞和介质高度融合网络•COPD导致肺癌发生—毒素损伤肺泡上皮、血管内皮细胞、异常增生和修复，体细胞突变COPD-肺癌发病异同•吸烟引发COPD和/或肺癌，或不发病•香烟烟雾颗粒含高浓度氧化剂和自由基（ROS）•局部抗氧化和代谢酶灭活多种潜在毒性物质，抑制ROS产生•NF-KB及炎症相关基因转活化影响COPD或肺癌发病•COPD-免疫反应增强，炎症反应持续，基质降解，凋亡过度，血管丢失，组织修复不全•肺癌—DNA损伤发展，基因不稳定，同源细胞扩增，优势生长，血管新生。COPD-肺癌UNIQUEBIOLOGICALFEATURESOFLUNGCANCERANDCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE共存疾病的意义（COPD-肺癌）•诊断•临床表现重叠，混淆（症状学，影像学）•全面检查和评估（相互影响）•治疗•治疗共存疾病（相关诊治指南）•共存疾病对治疗措施的影响•前瞻•高危人群低剂量胸部CT筛查•预防性药物的可行性临床诊断与治疗流程临床诊断与治疗流程（门诊拟诊肿癌患者）•高危因素•吸烟史（吸烟指数400支/年），高危职业接触史•年龄45岁，肺癌家族史（COPD）•临床表现•早期无明显症状，刺激性干咳，痰中带血，胸痛，发热，气促•肺癌侵及周围组织或转移症状•COPD与肺癌症状混淆，重叠（咳嗽，咯血，气促，肺炎）临床诊断与治疗流程（影像学检查）•胸部X线检查，胸部CT检查（诊断，定位，引导穿刺活检）•X线胸片及数字化胸片（CR,DR）•初诊基本检查方法•病灶较小，密度较低，部位隐蔽者易漏诊•胸部CT检查•临床疑肺癌而X线胸片阴性，胸片疑恶性病灶•早期发现微小肺癌病灶•临床分期和计划治疗临床诊断与治疗流程（细胞和组织病理学检查）•痰液脱落细胞学检查：简便，无创，提供细胞学诊断•纤维支气管镜检查•肉眼观察，灌洗液（BALF）检查，刷检，活检•超声内窥镜淋巴结穿刺活检（EBUS-TBNA）•经胸壁肺内穿刺针吸活检（TTNA）•指征（常规方法不能确诊，肺周围病灶）•禁忌（出血素质，疑血管病变，严重心肺功能不全，肺高压，邻近肺门部血管区或肺大疱，气肿）•胸腔镜检查•指征（经内窥镜或肺穿刺未能确诊；需较多肺组织病理分型/基因检测）•禁忌（出血素质，严重心肺功能不全等）•其他：纵隔镜，胸腔穿刺，淋巴结活检组织病理学和免疫组化检查•组织病理学•非小细胞癌（NSCLC）-鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺鳞癌，肉瘤样癌，类癌•小细胞癌（SCLC）•免疫组化学•肺鳞状细胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63）•肺腺癌（CK7,TFF-1）•肺神经内分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn）•药物及预后相关检测•EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR,VEGFR,Topo2A,TS肺癌相关标志物检测•癌胚抗原（CEA）—腺癌，大细胞癌，鳞癌•灵敏度18-55%，特异性85-97%•神经持异性烯醇化酶（NSE）--小细胞肺癌•灵敏度55-90%，特异性85-97%•细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）—肺鳞癌•灵敏度19-68%，特异性89-96%•鳞状细胞癌抗原（SCC）-肺鳞癌术前功能评估•可以切除—以手术为主的综合治疗•手术适应证•非小细胞肺癌（NSCLC）•I、II期•部分IIIa期（T3N1,M0）•部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2经新辅助治疗有效）•部分IV期（单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移）•小细胞肺癌（SCLC）•T1-2，NO-1,MO•临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法确定诊断术前QoL评分•高龄，COPD患者肺功能衰减对手术创伤和通气面积减小，耐受性差•肺通气功能减退程度与术后并发症发生的比例直接相关•FEV11.5L可施行肺叶切除；FEV12L可耐受一侧全肺切除；•FEV11.5-1L术后风险渐增；FEV11L术后并发症风险大，FEV10.8L禁忌手术•MVV30%预计值，术后呼吸道分泌物清除能力减退，难以维持血氧供应，禁忌手术•动脉血气分析（SaO2）(PaO2）(PaCO2）(HCO3-）综合肺功能检查COPD-肺癌手术治疗•COPD使部分病人难耐受手术，切除范围受限，并发症多，影响预后•肺癌—COPD组术后并发症率高3倍•肺癌—COPD组术后肺炎发生率6.4%，肺癌组3.6%术前呼吸道定植菌组19.9%，无定植菌组10.9%•肺癌（Ia期）-COPD组总体生存率（os）和无进展生存期（PFS）明显降低COPD-肺癌手术治疗COPD-肺癌手术治疗•术前处理（改善肺功能，减少并发症）•戒烟•肺康复：术前肺康复4周，改善BODE评分，改善手术条件•长效支气管舒张剂：ICS/LABA,ICS/LAMA改善肺功能，减少并发症•预防术后肺炎（POP与术前呼吸道定植菌相关）临床诊断治疗流程•不可切除--以放、化疗为主综合治疗手术禁忌证•全身状态无法耐受手术，心，肺，肝，肾功能不能耐受手术•NSCLC-部分IIIa期大部分IIIb期绝大部分IV期•SCLC-分期超过T1-2,N0-1,M0药物治疗•考虑病情，体力和重要脏器功能状态，不良反应，生活质量，患者意愿•PS评分2不宜化疗0分-正常活动1分-症状轻，生活自理，能从事轻体力活动2分-能耐受肿瘤症状，生活自理，白天卧床时间不超过50%3分-肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理4分-重病卧床不起5分-死亡•白细胞3.0×109/L,中性粒细胞1.5×109/L，血小板6×1010/L，红细胞2×1012/L，血红蛋白8.0g/dl，原则上不宜化疗•肝，肾功能异常（实验室指标2倍正常上限），严重并发症，感染，出血倾向，不宜化疗。药物治疗（化疗）•根治性化疗，姑息性化疗，新辅助化疗，辅助化疗，局部化疗•NSCLCNP（长春瑞宾，顺铂）方案•GP（吉西他滨，顺铂）方案•TC（紫杉醇，卡铂）方案•DP（多西紫杉醇，顺铂）方案•多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，顺铂）方案•SCLC•EP（足叶乙苷，顺铂）方案•CAV（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱）方案•VIP（足叶乙苷，异环磷酰胺，美斯钠，顺铂）方案•ICE（异环磷酰胺，美斯钠，卡铂，足叶乙苷）方案•IP（伊立替康，顺铂）方案•拓扑替康方案药物治疗（NSCLC靶向治疗药物）•EGFR靶点治疗•表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TK1s）吉非替尼(gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva）•表皮生长因子受体单克隆抗体(Anti-EGFRMono-Antibody）西妥昔单抗(Cetuximab,Erbitux）•血管生成靶点治疗•抗血管内皮细胞生长因子（VEGF）抗体•贝代单抗(Bevacizumab,Avastin）•VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂•索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）•内皮抑素（endostatin）•重组人血管内皮抑制素(rh-endostar）•多靶点联合治疗•索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib）•凡德他尼(Vandetanib）临床诊断治疗流程•个体化治疗（靶标检测）吉非替尼，厄洛替尼EGFR(Exon18/19/20/21）西妥昔单抗K-ras,Braf,EGFR贝伐单抗VEGFR预防•戒烟•防治COPD•ICS降低局部炎症反应•早期发现•高危患者（吸烟，COPD）•低剂量CT（LDCT）筛查