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第四章医学伦理学的基本原则、规范及应用第一节医学伦理学的基本原则医学伦理学的基本原则是指医学道德的最一般的道德原则，是构建医学道德规范的最根本、最一般的道德根据，贯穿医学道德体系的始终。我国社会主义医学伦理学基本原则内容的表述为：“防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义，全心全意为人民身心健康服务。”这其中包含着丰富的内容和深邃的思想，医务工作者应该克服望文生义及肤浅、片面的认识，真正领悟和努力践行社会主义医德原则的精神实质。医学伦理学的具体原则不伤害原则有利原则尊重与自主原则公正原则知情同意原则保密原则案例一一重感冒患儿，高烧，一般情况尚好，无继发感染，其家长坚持要医生使用高级抗生素，甚至要求医生用激素退烧。而医生认为这样做没有必要。问题：1.医生出于什么考虑？2.家长出于什么考虑？3.医生该怎么办？一、不伤害原则不伤害原则指在诊治过程中不使病人的身心受到损伤，这是医务工作者应遵循的基本原则。不伤害原则对医务人员的具体要求强化以病人以中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害；恪尽职守，千方百计防范无意的但却可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体上的、精神上的伤害和经济上的损失；正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳诊治方案，并在实施中尽最大努力，把可控伤害控制在最低限度之内。案例二秋季一老年高血压患者到社区卫生服务中心就医，要求医生给予丹参注射液静脉注射，以预防脑中风，医生认为没有必要。问题：1.医生出于什么考虑？2.病人出于什么考虑？3.为什么会出现普遍的“输液现象”？4.根据伦理原则，医生应该怎么办？二、有利原则在西方又叫行善原则有利原则是指医务人员的诊治行为以保护病人的利益、促进病人健康、增进其幸福为目的。有利原则要求医务人员的行为对病人确有助益，必须符合以下条件：病人的确患有疾病；医务人员的行动与解除病人的疾苦有关；医务人员的行动可能解除病人的疾苦；病人受益不会给别人带来太大的损害。案例三产妇范ＸＸ，３９岁，妊４产１。因过去有习惯性流产，第四次妊娠保胎至３１周早产，新生儿体重3.7斤，而且出生后呼吸多次暂停，最长一次达２０分钟。Ｂ超检查发现新生儿有颅内出血，后来又发生吸入性肺炎、硬皮肿。医生向产妇及家属交代新生儿病情危重，即使抢救能够存活，未来的智力可能较差。但是，产妇和家属商定：即使孩子长大是痴呆也要不惜一切代价地抢救。此时，医务人员应如何决策。三、尊重与自主原则是指医患交往时应该真诚地相互尊重，并强调医务人员尊重病人及其家属。尊重与自主原则的具体要求在通常情况下，医务人员有义务主动提供适宜的环境和必要的条件以尊重和保证病人享有和运用自主择医权、疾病认知权、知情同意权等自主权益。在实践中，实现自主原则必须解决好病人自主与医务人员做主之间关系的问题，尤其是医生正确运用自己的医疗干涉权的问题。四、公正原则公正原则是指医学服务中公平、正直地对待每一位病人。由形式层面的公正与内容层面的公正组成。形式公正：是指同样医学需要的人给予相同的待遇，不同医学需要的人给予不同的待遇。内容公正：是指依据个人的地位、能力、贡献、需要等分配相应的负担和收益。五、知情同意原则知情同意原则是指要对病人讲明其疾病或伤残的性质，医生建议的诊疗措施的效果和风险等，在征得病人同意后再实施诊疗措施。知情同意的四个要素信息的告知即一定要事实完会的告诉病人，不要有所遗漏和隐瞒。信息的理解即将信息告知病人后要保证病人对信息的完全理解同意的能力即如果病人不具有同意的能力，要取得其家属和监护人的同意自由表示的同意即病人在表示同意时不受外界的压力和干扰案例四一对农村夫妇抱着白喉病患儿来院求治，患儿因呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。这时患儿呼吸困难，面部紫绀，生命垂危。医生反复解释劝导，患儿父母拒绝手术签字，不同意气管切开。急诊医生看到患儿病情危急，毅然将患儿抱到手术室，患儿父母不顾一切追到手术室。在这关键时刻，急诊医生以特有的权威劝服了患儿父母，并实施手术。患儿得救，患儿父母给医生下跪致谢。对此，医生的态度可能有四种：１．以监护人的态度为转移，一切听从监护人的意见，免得引来麻烦；２．向监护人做必要的解释，摆明利害关系，最后听其自然；３．医生从患儿生命利益出发，果断地替监护人作主，尽职尽责；４．医生对患儿生命负责，既尊重监护人选择权，又敢于在关键时刻以患儿利益为重而采取行动。你觉得哪一种是最佳选择呢？六、保密原则保密原则是指医务人员要为患者保密，未经患者允许不得泄露其相关的任何信息。例外情况：法律的要求当坚持保密对他人的伤害大于医生对患者本人所负的责任时，应该放弃保密原则。案例五患者张某，男，３６岁。因尿道口有浓液渗出到某医院皮科门诊。经医生检查阴茎龟头轻度红肿，将尿道口脓液进行淋病双球菌涂片检查，结果阳性。医生告知患者得了淋病，并给他开了壮观霉素注射治疗。同时，医生向患者解释《传染病防治法》，要求将淋病病例报告给卫生防疫部门，并指出他的爱人也需要到妇产科检查。患者马上恳请医生不要将他的病上报和告诉他的爱人，否则就毁了他的家庭.对此，医生应该如何决策。「伦理分析」病人有权利要求医生对病情保密，但法律又要求医生上报，为此医生可以采取兼顾两方面的要求，只报告病例而不报患者的姓名和住址。医生劝说患者让其爱人到医院检查是负责的表现，但没有必要亲自告诉其爱人，可让患者告诉其爱人到医院检查。如果医生违背了患者的意愿，会使其他性病患者不敢到医院就诊或使医生介人家庭纠纷，这对医生、病人及家庭、社会均无益。不伤害原则与其他原则冲突的情况。第一，不伤害原则与有利原则的冲突。如一足部有严重溃疡的糖尿病病人，经治疗病情未减轻，有发生败血症的危险，此时为保住病人的生命而需对病人截肢。表面上看，这样做对病人将造成很大的伤害，但是为了保全病人的生命，这样做是符合有利原则的，因为，“两害相权”要取其轻。第二，不伤害原则与公正原则的冲突。如在稀有卫生资源的使用上，一个病房有四个肾衰病人同时需要肾移植，但因肾源有限，不可能使每个需要的人都得到，只能按公正原则进行病人选择，未得到肾的病人在身心上将受到伤害，这是不伤害原则和有利原则同时与公正原则相冲突的情况。第三，不伤害原则与尊重与自主原则的冲突。这多表现为医务人员为尊重患者的自主性而无法选择使病人不受到伤害的医疗行为。有利原则与其他原则的冲突。第一，有利原则与不伤害原则的冲突。医务人员的行为，往往不单纯给病人带来益处且常常伴有副作用，此时有利原则要求医务人员权衡利害，使医疗行为能够得到最大可能的益处，而带来最小可能的危害。在人体实验中，受试者可能并不得益，而且很可能受到伤害，然而这种实验对其他大量的病人、对社会、乃至下一代有好处，即有利于社会大多数人。第二，有利原则与尊重与自主原则的冲突。当医务人员合乎科学的选择与病人的自主决定不一致，一般多以病人有其特殊原因（如经济原因或情感方面的原因等）引起，如某孕妇若继续妊娠将对健康很不利，但孕妇出于某种原因抱一线希望要把孩子生下来，这就使医生基于有利原则劝孕妇终止妊娠的决定与孕妇的自主决定产生矛盾。第三，有利原则与公正原则的冲突。这可见于上述不伤害原则与公正原则的冲突的论述，而且用在这里更恰当。第二节医学道德规范医学道德规范是指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种复杂的利益关系、评价医学行为善恶的准则。我国卫生部于1988年颁布了《医务人员医德规范》，其具体内容主要包括：1、救死扶伤，忠于职守2、钻研医术，精益求精3、平等交往，一视同仁4、举止端庄，语言文明5、廉洁行医，遵纪守法6、诚实守信，保守医密7、互尊互学，团结协作本章小结医学伦理学基本原则、规范及应用中的规约和行为调控是医学伦理学的核心内容，医学伦理学的基本原则包括不伤害原则、有利原则、尊重与自主原则、公正原则、知情同意原则以及保密原则；本章体现与表述为医学原则在医学案例中的具体应用。以上是高层次医学生必须学习、掌握并准确应用的。