浅谈椎动脉支架术后再狭窄

浅谈椎动脉支架术后之再狭窄张明杰2016-05-18文献回顾椎动脉起始段支架置入术已被证实治疗椎动脉起始段狭窄是安全和有效的。美国心脏病联合会卒中预防指南推荐，对于症状性颅外段椎动脉狭窄，当药物治疗无效时，可选择血管内治疗。虽然颅外段椎动脉支架置入术的死亡率较低，但在椎动脉起始段置入支架再狭窄发生率很高，目前这一问题仍未得到有效的解决。本研究通过分析导致椎动脉起始段再狭窄的危险因素，以期改进椎动脉起始段支架治疗技术，降低再狭窄的发生率。对象与方法对象回顾性分析2００６年１月至2０１2年１2月在某医院神经外科收治的椎动脉起始段狭窄患者共74９例，其中2６例患者同时行双侧治疗，各以2例单独病例进行计算。实际统计为77５例，其中男６６０例，女１１５例；年龄为34～８５岁，平均（６4±９）岁。根据支架内是否发生再狭窄，分为再狭窄组234例和未再狭窄组５4１例。本组患者１2６例发生后循环卒中，4０例无症状，６０９例短暂性脑缺血发作（TＩＡ），症状包括眩晕、步态异常、跌倒、复视、共济失调、肢体无力等。合并症有：高血压５73例，糖尿病2６3例，高脂血症１６2例，冠心病或心肌梗死１８５例。纳入标准：（１）经ＤＳＡ证实单侧椎动脉狭窄率≥7０％，并且另一侧纤细或闭塞；（2）单侧椎动脉狭窄率≥7０％，有后循环缺血症状；（3）双侧椎动脉起始段狭窄，狭窄率≥7０％，药物治疗无效。排除标准：椎动脉病变近端或远端多发性重度狭窄或闭塞患者。资料采集按照纳入和排除标准，经本中心病例数据库搜集数据，并记录基本资料信息（包括年龄、性别）、合并症（包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）、手术相关信息（手术日期、侧别、支架类型及型号、术后血管直径）以及并发症等数据。术前常规对患者行血常规、凝血功能、生化等实验室检查以及颈动脉超声、经颅多普勒超声（TCＤ）、头部ＭＲＩ和全脑ＤＳＡ等影像学检查。血管内治疗过程患者或家属术前均签署手术同意书。术中常规心电监护，根据患者情况大多数采用局部麻醉，少数采用全身麻醉。患者能够配合时采用局部麻醉，便于监测患者神经功能状况。经股动脉穿刺成功后置入５Ｆ鞘，全身肝素化（每千克体质量０.7５ｍｇ），使活化凝血时间为2５０～3００ｓ，取“猪尾”及５Ｆ单弯导管行全脑ＤＳＡ，评估造影结果，明确责任血管。撤出造影管，将５Ｆ动脉鞘换成６Ｆ鞘，将导引导管置入患侧锁骨下动脉，在微导丝的指引下，将所选支架置于椎动脉起始段狭窄部位并释放复查造影，观察颅内血供改善情况。根据病变具体情况选用不同支架，手术完毕，保留动脉鞘，自然中和肝素，返回病房。随访患者接受支架置入术后3、６、１2、24个月进行门诊随访，采用超声检测技术。此后每年１次随访，其中术后再狭窄定义为随访期间血管超声示血管狭窄率≥５０％。单因素分析结果单因素分析显示，再狭窄组高血压的发生率显著高于未再狭窄组，差异有统计学意义（P＝０.０3０）；再狭窄组金属裸支架构成比明显高于未再狭窄组（P＝０.００１）；再狭窄患者术后血管直径明显低于未再狭窄患者直径（P＜０.０１）。多因素分析结果多因素分析显示，术后血管直径每增加０.１ｍｍ，术后再狭窄率的危险性减少５3.８％（P＜０.０１；药物洗脱支架与金属裸支架相比，再狭窄风险明显降低。讨论颅外段ＶＡＯＳ的术后并发症发生率虽较低，但再狭窄率高达１０％～６7％，显著高于颈内动脉的６％～１６％。一项3００例椎动脉近端狭窄支架治疗的系统回顾结果显示，平均随访１2个月后再狭窄发生率为2６％。Ｌａnｇwｉｅｓｅr等分析了3５例患者置入4０枚椎动脉支架，发现23％的患者发生再狭窄。Ａｌｂｕｑｕｅrｑｕｅ等研究了33例患者ＶＡＯＳ术后再狭窄，再狭窄发生率（狭窄率＞５０％）为43.3％。症状性椎动脉或颅内动脉的支架治疗（研究报道，ＶＡＯＳ再狭窄发生率为６7％。因此，支架内再狭窄的问题亟待解决。在本组患者中１８7例（7９.９１％）再狭窄发生于术后１2个月内，这可能与内膜增生多集中在该时间段有关。支架内再狭窄形成的因素有很多，有学者认为，椎动脉起始段的解剖结构和组织学特点可能与再狭窄高发生率有直接的相关性。与冠状动脉和肾动脉开口处的血管一样，椎动脉起始段的血管壁具有大量弹性蛋白和平滑肌，置入支架后会产生较大的回缩力，而且椎动脉起始段的斑块一般很光滑、坚硬且很少出现溃疡。这些特点增加了支架置入的难度。椎动脉起始段血管的直径与再狭窄也有相关性，直径小的血管，回缩力较大。Ｌｅdｅrｍａn等研究发现，直径＜4.５ｍｍ的血管再狭窄率为3６％，而直径＞4.５ｍｍ的血管再狭窄率只有１2％。对本组患者术后再狭窄的多因素分析显示结果，术后血管直径每增加０.１ｍｍ，术后再狭窄发生率的危险度降低５3.８％（P＜０.０１）。在冠状动脉支架中，金属裸支架的置入能明显改善经皮冠状动脉成形术后，血管弹性回缩及血管壁夹层动脉瘤的不良影响，但并不能抑制血管损伤后内膜的增生，支架内再狭窄发生率很高。药物洗脱支架的应运而生，可以有效地抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖，抑制内膜的过度增生，显著降低支架内再狭窄的发生率。正因为有冠状动脉支架的研究结果，关于使用药物洗脱支架预防椎动脉起始段支架内再狭窄的研究也越来越多，药物洗脱支架再狭窄的发生率为4.3％～2１.０％。研究显示，47例患者接受药物洗脱支架术后，平均随访2８.3个月（１2～６８个月），术后卒中发生率为4.2％，有效降低了卒中的发生率；通过ＤＳＡ随访3８例（平均随访１６.3个月）后，显示再狭窄发生率仅为５.3％。本研究采用多因素分析比较药物洗脱支架与金属裸支架，显示再狭窄风险差异有统计学意义最后结论!!术后血管直径越小，越容易导致术再狭窄，药物洗脱支架能有效预防支架置入后椎动脉再狭窄。建议根据患者病情尽量选用药物洗脱支架，以预防再狭窄的发生。另一种观点既往研究报道，椎动脉起始部位支架植入术后再狭窄发生率为0．06％一43．00％[2]。本研究74例患者中，21例再发狭窄，发生率为28．38％，与多数研究报道接结果接近。张英谦等[31认为，椎动脉原始内径小以及吸烟是支架植入术后发生再狭窄的独立影响因素。吸烟可影响凝血功能、脂蛋白代谢以及内皮细胞功能，从而加速动脉粥样硬化的形成，增加再狭窄风险。但本研究中并未见吸烟与再狭窄之间存在明显关系，可能与本研究样本量较少有关。杨剑文等H：研究表明，是否规范使用抗血小板聚集药物以及植入支架类型与再狭窄的发生密切相关。本研究所有患者术后均规范使用抗血小板聚集药物进行治疗，排除了其对再狭窄的影响。华扬等认为与术后残余狭窄、裸支架是再狭窄的危险因素，服用降脂类药物是其保护因素。主要是由于药物支架带有抗炎、抗凝、抗过敏以及抗增生药物，置入体内后能够持续、缓慢地在病变部位释放药物成分，提高病变局部药物浓度，从而预防再狭窄的发生。观点：椎动脉起始部位支架植入术后存在较高的再狭窄发生风险，且多见于术后6个月左右，合并颈内动脉狭窄是发生再狭窄的独立危险因素，且可能与使用裸支架、吸烟、合并高血脂、术前后循环不足等有关。总结：1.吸烟是椎动脉支架术后再狭窄的独立风险因素；2.椎动脉管腔细小；3.裸支架；4.未规律口服抗血小板药物；5.高血压，高血脂，糖尿病等基础疾病；6.支架术后残余狭窄；7.椎动脉狭窄合并颈内动脉狭窄者术后再狭窄风险较高。