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外科感染(surgicalinfection)概论外科感染的特点外科感染的分类人体易感染因素外科感染的临床表现和诊断外科感染的治疗外科感染的特点常发生在创伤和手术之后，与体表皮肤和粘膜完整性的破坏紧密关联；常有一种以上的病原微生物引起，且多为内源性条件致病菌；大多不能自愈或单靠抗菌药物治愈，常需进行外科处理，如引流、清创、切除，否则将继续发展，严重时危及病人生命；除了发生于创伤或疾病的原发部位之外，还可作为并发症发生于原发部位以外的其他组织或器官颈项部痈急性阑尾炎外科感染的分类按病菌种类和病变性质分类：①非特异性感染（化脓性感染、一般性感染）：致病菌导致急性炎症及局部化脓②特异性感染：特殊病原引起特殊病变，需要特殊的治疗，如结核、破伤风、气性坏疽等按病程分类：①急性感染：病程＜3W②亚急性感染：病程3W～2M③慢性感染：病程＞2M颈部淋巴结结核外科感染的易患因素——1.局部因素皮肤粘膜的病变或缺损导管并发症管腔阻塞，内容物淤积异物或坏死组织的存在局部血运障碍或水肿、积液急性乳腺炎——乳房脓肿褥疮外科感染的易患因素——2.全身因素严重创伤、大面积烧伤或休克某些慢性疾病、营养不良、贫血等应用影响免疫力的药物和治疗高龄患者或婴幼儿先天性或获得性免疫缺陷（AIDS）免疫抑制剂——环孢霉素艾滋病毒模式图外科感染的易患因素——3.条件性感染机体局部或全身抵抗力下降时，非致病微生物成为病原微生物引起感染广谱抗生素治疗后抑制敏感菌群，耐药菌群（细菌、真菌）大量繁殖而导致的感染，又称二重感染口腔念珠菌病影响外科感染临床转归的因素致病菌的毒力：种类、数量、繁殖速度和毒素的性质而定局部抵抗力：伤口的大小、深浅、有无异物、死腔、血肿和坏死组织等，都与局部抵抗力有密切关系全身抵抗力：与年龄、营养、一般情况有关及时、正确的治疗炎症好转局部化脓炎症扩展转为慢性外科感染的临床表现局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍，体表脓肿形成时局部有波动感器官—系统功能障碍：尿频、尿急、黄疸等全身表现：其程度是衡量外科感染对机体打击程度的主要依据特殊表现：见于特异性感染破伤风——强直性肌痉挛肛周脓肿外科感染的诊断病史+症状体格检查（体征）辅助检查①实验室检查：血常规、病原体检查、其他检查（肝功、肾功、尿常规等）②影像学检查：超声、X光、CT、MRI等光镜下金黄色葡萄球菌细菌培养——菌落CT——巨大肝脓肿外科感染的治疗原则局部处理：①保护感染部位；②理疗和外用药；③手术治疗抗感染药物的使用：①把握指证；②明确途径；③有的放矢全身支持治疗：用于感染严重，全身表现明显，机体抵抗力下降的患者鱼石脂软膏肛周脓肿切开引流浅部组织的化脓性感染疖（furuncle）概念：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌：以金黄色葡萄球菌为主好发部位：颈项部、头面部、背部等临床表现：①典型局部表现：局部红肿痛的小硬结——中央软化，有波动感，出现脓栓——破溃流脓——愈合②全身表现：发热、WBC升高等，非常少见③特殊表现：面疖挤压后引起颅内感染；疖病多见于营养不良的小儿或糖尿病患者疖（furuncle）诊断和鉴别：①痤疮并发感染；②皮脂腺囊肿并发感染；③痈治疗：①早期促使炎症消退：理疗、外用鱼石脂软膏等②局部化脓时及时排脓③根据病情选择抗感染、对症治疗疖（脓栓）痈（carbuncle）概念：是多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染致病菌：以金黄色葡萄球菌为主痈（carbuncle）好发人群：中老年人，罹患糖尿病者好发部位：项部（对口疔）、背部（搭背）局部表现：红肿热痛——脓点、表皮水肿——脓点破溃流脓、皮肤坏死全身表现：发热、畏寒、厌食、精神萎靡等特殊表现：唇痈可能引起颅内感染，危及生命痈（carbuncle）诊断：注意患者有无糖尿病、营养不良等治疗：①局部处理：外用药物、切开引流（图）、换药等②及时有效的抗感染治疗③相关疾病的处理（糖尿病等）皮下急性蜂窝织炎（acutecellulitis）概念：是皮下疏松结缔组织的急性化脓性感染致病菌：常为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等临床类型及表现：①一般性皮下蜂窝织炎：致病菌为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌，局部红肿热痛，病变界限不清，加重后破溃流脓，可有严重全身反应②产气性皮下蜂窝织炎③新生儿皮下坏疽④颌下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎（acutecellulitis）一般性皮下蜂窝织炎颌下急性蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎（acutecellulitis）诊断和鉴别：①新生儿皮下坏疽与硬皮病鉴别②小儿颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎鉴别③产气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽鉴别治疗：①局部处理：药物外敷，切开引流或加压②及时有效的抗感染治疗③对症、支持治疗新生儿皮下坏疽切开引流术丹毒（erysipelas）概念：是皮肤淋巴管网的急性感染性炎症（急性网状淋巴管炎）致病菌：乙型溶血性链球菌好发部位：下肢和面部临床表现：①早期即可有全身表现②片状红疹，微隆起，境界清楚，伴疼痛，可起水疱，但极少破溃化脓③易复发，重者导致“象皮肿”丹毒（erysipelas）治疗：局部用药，全身用药小腿丹毒下肢象皮肿急性管状淋巴管炎致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等临床表现：好发于四肢，可继发与相关部位的化脓性感染，常有发热等全身性反应①皮下浅层淋巴管炎：起红线②皮下深层淋巴管炎：条形触痛区治疗：①处理原发感染灶②抗感染治疗③局部湿敷或针刺急性淋巴结炎致病菌：乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等临床表现：好发于颈部、腋窝、腹股沟区等，可继发与相关部位的化脓性感染①局部表现：淋巴结肿大、疼痛，严重者表皮红肿发热，很少形成脓肿②全身表现：发热，WBC↑治疗：①处理原发感染灶②抗感染治疗③个别脓肿形成者需要切开引流手部急性化脓性感染甲沟炎（paronychia）概念：是甲沟及其周围组织的急性化脓性感染病因：微小创伤+细菌感染致病菌：多为金黄色葡萄球菌临床表现：甲沟皮下红肿热痛，积脓，重者发热治疗：①局部用药及理疗②抗感染治疗③引流、拔甲甲沟炎（paronychia）拔甲术脓性指头炎概念：手指末节掌面的皮下化脓性感染病因：甲沟炎进展或创伤+细菌感染致病菌：多为金黄色葡萄球菌临床表现：①局部红肿热痛+全身反应；②重者组织坏死，并发骨坏死、骨髓炎治疗：①局部用药及对症治疗；②抗感染治疗；③引流、死骨剔除全身性外科感染脓毒症和菌血症脓毒症（sepsis）：是指因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志等有明显改变者。菌血症（bacteremia）：是脓毒症的一种，即血培养可检出病原菌的脓毒症全身性感染的基本病理生理：SIRS——Shock——MODS全身性感染的病因致病菌数量多、毒力强：如大面积烧伤后创面感染，急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）、严重开放性骨折等，还应注意静脉导管感染、肠源性感染等潜在感染途径机体抗感染能力低下：如糖尿病、尿毒症、营养不良、年高体弱、应用免疫抑制剂、放疗、化疗等。全身性感染的常见致病菌革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等无芽胞厌氧菌：拟杆菌、梭形杆菌等真菌：白色念珠菌、曲霉菌等大肠杆菌金黄色葡萄球菌拟杆菌脓毒症的临床表现和诊断临床表现：①起病急骤，发展迅速，寒战，高热或低温②头痛、头晕，面色改变，消化道症状，神志异常③循环、呼吸系统异常表现④肝脾肿大、黄疸或出血倾向⑤重者出现休克、MODS、MOSF表现辅助检查：血常规、尿常规、血生化、动脉血气分析、细菌学检查、影像学检查等。诊断：临床表现+辅助检查，尽可能明确原发感染灶及病原体。全身性感染的综合治疗原发感染灶的处理：积极寻找并及早处理原发感染灶，还应注意潜在的感染源和感染途径抗菌药物的应用：及早应用足量、有效的抗菌药物，同时注意副反应全身支持疗法对症治疗处理合并症及受累脏器有芽胞厌氧菌感染——破伤风破伤风的病因致病菌：破伤风梭菌，为G+厌氧菌，以芽胞状态分布于自然界，土壤中尤为多见，有很强抗力，对创口污染率高。致病条件：①细菌污染创口②细菌获得适宜的缺氧环境易患人群：①深在的污染小创口②分娩条件不洁破伤风的病理生理外毒素（痉挛毒素）侵入神经系统——抑制突触释放抑制性传递介质——运动神经元兴奋性增强——随意肌紧张、痉挛外毒素阻断脊髓对交感神经的抑制——交感神经过度兴奋——血压升高、心率增快、体温升高等溶血毒素：引起组织坏死及心肌损害破伤风的临床表现（一）潜伏期：有长有短，多为7天左右前躯症状：乏力、头痛、头晕、咀嚼无力、反射亢进等典型症状：在肌强直基础上出现阵发性强烈痉挛，先后累及咀嚼肌、表情肌、颈背腹肌、四肢肌、膈肌等、出现“苦笑”面容、角弓反张、呼吸困难、呼吸暂停等破伤风的临床表现（二）诱发因素：轻微刺激可诱发痉挛强烈肌痉挛并发症：肌断裂、骨折、尿潴留、呼吸骤停病程：多为3～4W，缓解期1W常见死因：窒息、心力衰竭、肺部并发症局部破伤风：预后较好破伤风的诊断和鉴别诊断诊断：主要依靠外伤史+临床表现鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：剧烈头痛、高热，脑脊液检查异常②狂犬病：猫狗咬伤史、恐水、流涎、吞咽肌痉挛为主③其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等破伤风的预防早期彻底清创，改善局部循环被动免疫法：清创后皮下注射破伤风抗毒素（TAT）1500～3000U破伤风的治疗消除毒素来源：彻底清创（双氧水冲洗、充分引流）中和游离的毒素：早期使用破伤风抗毒素控制和解除痉挛：①避免刺激②合理应用镇静、解痉挛药物保持呼吸道通畅：必要时行气管切开，辅助呼吸防治并发症：防治肺部并发症、发作时损伤等营养支持、纠正代谢紊乱，抑制致病菌等本章重点内容外科感染的主要特点何为特异性和非特异性感染（举例）疖的概念、主要致病菌、疖病的概念痈的概念及主要致病菌皮下急性蜂窝织炎的临床类型丹毒的概念及主要致病菌急性管状淋巴管炎的致病菌和主要临床表现脓毒症和菌血症的概念破伤风的临床表现、预防和治疗原则