泌尿1：膀胱肿瘤病人的护理查房--王雪

LOGO兰州大学王雪膀胱肿瘤病人的护理查房Page2Page3Content疾病相关知识1护理病历2护理诊断、措施及评价3健康指导4Page4一、疾病相关知识膀胱肿瘤发病率在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第1位，高发病年龄为50~70岁，男女之比为4:1。大多数病人的肿瘤仅局限于膀胱，只有15%~20%有区域淋巴结转移或远处转移。Page5长期接触某些致癌物质某些职业人员，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等1吸烟大约1/3膀胱癌与吸烟有关2膀胱慢性感染与异物长期刺激膀胱结石、膀胱憩室、膀胱白斑、埃及血吸虫病膀胱炎3【病因】Page6Page7【病理】1、组织类型95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%~3%。2、分化类型尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤、乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤、低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌。3、生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。4、浸润深度TNM分期标准：Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T1浸润黏膜固有层；T2浸润肌层；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。5、转移途径淋巴转移是最主要的转移途径，血行转移多在晚期。Page8膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止。尿频、尿急、尿痛，多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。当肿瘤增大到一定程度，可触到下腹部肿块。发生肝或淋巴结转移时，可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。【临床表现】1、症状2、体征Page9B超；CT、MRI；IVU诊断膀胱癌最直接、最重要的方法，可以显示肿瘤的数目、大小、形态、部位。膀胱镜观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故该检查可作为血尿的初步筛选，也可用于肿瘤治疗效果的评价。Page10经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于表浅膀胱肿瘤（Ta、T1）的治疗，切除范围包括肿瘤基底部分周边2cm的膀胱黏膜。膀胱部分切除术：适用于T2期分化良好、局限的膀胱肿瘤。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁。根治性膀胱全切术：适用于反复复发、多发或侵犯膀胱颈、三角区的膀胱肿瘤。行尿道改道和膀胱替代。【处理原则】2、化学治疗3、放射治疗1、Page11二、护理病历患者李来生，男，67岁，因“血尿伴尿痛4月余”于2014年9月9日09:02入院。患者于入院前4月余，体力劳动后出现血尿伴尿痛，呈间断性，就诊于庆阳市中医院，行泌尿系彩超示：左肾囊肿，前列腺轻度增生，膀胱炎，给予口服药物（药名不详），出院后症状未见缓解，遂于9月1日就诊于庆阳市人民医院，行膀胱镜检查示：膀胱肿瘤多发，活检行病理检查示：浸润性尿路上皮Ca。B超示：膀胱占位性病变，前列腺增生并炎症。患者为求进一步诊治遂来我院，门诊行泌尿系CTU示：双肾囊肿。遂以“膀胱肿瘤”收住。入院查体：T36.4℃，P78次/分，R19次/分，BP143/87mmHgPage12专科检查：双侧肋脊角对称，双肾无压痛及叩击痛，输尿管走行区无压痛，膀胱无隆起，无压痛，阴毛男性分布，阴茎发育正常，尿色淡红色，无红肿及异常分泌物，阴囊无红肿，双侧睾丸附睾未触及异常。辅助检查：膀胱镜检查示：膀胱肿瘤多发。活检行病理检查示：浸润性尿路上皮Ca。B超示：膀胱占位性病变，前列腺增生并炎症。Page13入院后积极完善各项检查，临床诊断为“膀胱肿瘤”，无明确手术禁忌症。于9月11日在腰麻下行经尿道膀胱肿瘤电切术。术后给予抗炎补液对症支持治疗，监测心电血压。注意观察尿液颜色及排尿情况，保持尿道口清洁。术后患者自诉腰背部疼痛，并伴有恶心、呕吐，及时通知医生处理。患者于2014年9月16日好转出院。Page14三、护理诊断、措施及评价恐惧与焦虑与恐惧癌症、害怕手术、担心疾病预后有关1自我形象紊乱与术后留置导尿管有关2疼痛与手术创伤、麻醉有关3不舒适与手术后恶心、呕吐有关445潜在并发症：出血、感染、尿瘘与手术创伤有关【护理诊断】Page15病人恐惧与焦虑减轻或消失1病人能适应排尿方式的改变2病人疼痛缓解或消失3病人恶心、呕吐缓解或消失445未发生出血、感染等并发症【护理目标】Page16【护理措施】（一）术前护理1、心理护理解释手术对于疾病治疗的重要性，告知病人术后排尿方式的改变可自行护理且不影响日常生活，鼓励家属多关心支持病人，增强病人应对疾病的信心。2、饮食与营养进高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食。3、病情观察观察症状及体征变化，密切注意尿液颜色、性状及量的变化。4、术前准备①备皮：清洁皮肤，预防感染；②肠道准备：术前一天晚12时后禁食水，术晨灌肠；③准备术后用物。Page17（二）术后护理1、病情观察与体位术后去枕平卧6~8小时。密切观察生命体征、意识与尿量的变化。观察膀胱冲洗及引流液的情况，准确记录24小时出入量。听取患者主诉，及时处理不适症状。2、饮食护理术后8小时进少量温水。术后第一天通气后进清淡流质饮食，逐渐恢复为普食。多进食高纤维素的食物，保持排便通畅，避免用力。嘱患者多饮水，每天3000ml左右。Page183、引流管护理妥善固定导尿管，勿脱落、扭曲及过度牵拉，并保持通畅，冲洗期间定时挤压。密切观察冲洗液颜色，冲洗速度根据颜色而定。4、并发症的预防及处理①出血：密切观察病情，若出现血压下降、脉搏加快，引流管内引出鲜血，每小时超过100ml以上且易凝固，提示有活动性出血。应及时报告医生处理。②感染：监测体温变化，保持伤口清洁、干燥，保持引流管通畅，每日更换引流袋，并严格执行无菌技术。遵医嘱应用抗生素--五水头孢0.5g/支2g静脉滴注每天两次。③尿瘘：观察导尿管引流量及有无感染症状。若发生，应取半卧位，盆腔低负压吸引，并使用抗生素。或进行手术处理。Page195、疼痛的护理术后患者自诉背部疼痛，协助病人改变体位，疼痛缓解不明显；通知医生后，遵医嘱应用平痛新针一支肌注。6、恶心、呕吐的护理术后患者恶心、呕吐，协助患者漱口，保持口腔清洁，并遵医嘱应用雷莫司琼粉针3mg静脉推注。Page20病人恐惧与焦虑减轻1病人能适应排尿方式的改变2病人疼痛缓解3病人恶心、呕吐缓解445未发生出血、感染等并发症【护理评价】Page21①适当锻炼，加强营养，增强体质②保持良好情绪③戒烟酒，多饮水四、健康指导④定期复查B超及膀胱镜，术后每3个月一次，2年无复发者，改为每半年一次Page22知识补充：出院后患者会遵医嘱定期进行膀胱灌注。常用药物有丝裂霉素、吡柔比星、卡介苗等。应指导患者掌握正确的灌注方法：①灌注时应向病人讲解治疗的目的、操作程序、方法、药物的副反应、注意事项及采取的护理措施等，使病人对治疗有一个正确的认识。②嘱病人灌注前少饮水，先排空膀胱，清洁外阴后按无菌原则插入导尿管，插管时动作要轻柔，确定尿管在膀胱内后适当放出膀胱内残余尿，将准备好的化疗药由尿管处灌入，灌注时注意避免化疗药物滴到外阴部，以免引起外阴的刺痛及糜烂，同时灌注化疗药物时推注速度要慢，灌注过程中要密切观察病人的病情变化。③灌注完后注入5-10ml生理盐水或少量空气使尿管处的化疗药物充分地进入膀胱内后反折尿管并快速拔出，然后用碘伏棉球重新清洁尿道外口，以避免在拔管时带出的化疗药物刺激尿道及外阴。④灌注后嘱病人卧床并保留至少1h，卧床的目的是为了减轻腹压，从而延长排尿时间，使药物在膀胱内保留足够的时间。灌药后让病人不断翻身，使药液均匀地与膀胱壁接触。灌注中若病人正在输液应减慢输液速度，从而减少尿量及对膀胱内压力。