泌尿、男性生殖系统肿瘤

泌尿生殖系统肿瘤TumorsofUrogenitalSystem泌尿外科概述泌尿男生殖系统各部位都可发生。我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的是前列腺癌。我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌。目录第一节肾肿瘤第二节膀胱肿瘤第三节前列腺癌第四节睾丸肿瘤第五节阴茎癌第一节肾肿瘤第一节肾肿瘤(TumorsofKidney)多为恶性（无组织学检查均应疑为恶性）肾实质：肾癌、肾母细胞瘤肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤成人恶性肿瘤中肾细胞癌占2-3%成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少肾母细胞瘤是小儿最常见的恶性实体肿瘤1.肾细胞癌（Renalcellcarcinoma）1.1定义也称肾腺癌，简称肾癌。起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，占肾恶性肿瘤80%-90%，不包括肾间质以及肾盂上皮系统的恶性肿瘤。1.2流行病学占成人恶性肿瘤的2％－3％发病率和死亡率上升发达国家大于发展中国家性别：男：女＝1.83：1地域：城市农村，相差4.31倍高发年龄：50－70岁1.3病因学（未明）吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗等有关职业：石油、皮革、石棉工人患病率高遗传：称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的2～4%1.4肾癌分类（WHO1997）透明细胞癌（60%~85%）乳头状肾细胞癌或嗜色细胞癌（7%~14%）嫌色细胞癌（4%~10%）集合管癌（1%~2%）未分类肾细胞癌1.4肾癌分类（WHO2004）1.5肾癌组织学分级1982年Fuhrman四级分类Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级1997年WHO推荐分类高分化(Ⅰ、Ⅱ级)中分化(Ⅲ级)低分化或未分化(Ⅳ级)1.5肾癌TMN分期1.6肾癌病理病理：由肾小管上皮细胞发生肉眼观：圆形，有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化，少数囊状结构镜下观：1.透明细胞：胞浆内含大量胆固醇2.颗粒细胞：胞浆呈毛玻璃状3.梭形细胞：呈纺锤形约半数肾癌同时有2种细胞，梭形细胞为主的肾癌少见，恶性度高，预后差。图：肉眼观外有假包膜、圆形；切面黄色，有时呈多囊性，可有出血、坏死和钙化。柿凭扳邵艘容霍雇狮寻遮裹耙剑丧播鞘埔罢拱翱官钓准厢棒静豫簇枷桔踪泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591肾肿瘤无组织学包膜，但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。假性包膜僚酋柔逮摘俞磺寓筛寐舌疮讣毁倪性龙葵哩菠刷腔涯市番隘若砧簧司啃没泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591图：肉眼观坊日舀珊榴舟骡测韭靠羞忿枣会誓非贿辨动矮窿庞危试磋客阁敢滁涩宣圈泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591图：镜下观１．透明细胞２．颗粒细胞３．梭形细胞手巾士糯胶禹缔吁虫砌奏啡卵沙孽嘉刻页损与共碟啄渴崇抱库锄况井丝松泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.6肾癌转移部位及途径１．直接侵润：穿透假包膜直接侵润周围脏器。２．经血液转移：肿瘤可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓。３．经淋巴转移：最先到肾蒂淋巴结。常见转移部位：肺、脑、骨、肝等肿瘤转移直接侵润经血液转移经淋巴转移经尿路转移涣沽柄钦匪粟愁硷呻榔蛇照摆恕跨时啪滋悼酶盘织缚怂答素川邵类饺鹤渡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.8肾癌的临床表现高发年龄:50-60岁，男:女为2:1早期无自觉症状，多体检时B超发现（30～50%）三联征:血尿、肿块、疼痛为晚期表现１．血尿：间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已穿入肾盏、肾盂。２．肿块：肿瘤较大时可出现。３．疼痛：为腰部钝痛或隐痛，原因为包膜张力增加；当血块通过输尿管时也可发生肾绞痛。1.8肾癌的临床表现肾外表现(副瘤综合征)：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、高血钙、同侧精索静脉曲张等，恶病质（消瘦、贫血、虚弱）等是晚期症状。20%的患者可出现肾外表现。转移性症状:病理骨折、骨痛、神经麻痹、咳血等。右肾上极完全显示，对比左肾略显结构紊乱，内部可见条索样结构，肾脏轮廓不清，周边包膜密度不均，前方与肝脏、后方与腰大肌分界模糊，腔静脉形态饱满，增强扫描管壁不均匀增厚，内部可见无明显增强之占位，腔静脉与膈肌脚之间出现不规则软组织影，呈点片状，轻度强化，提示为转移之淋巴结团块。主动脉、胰腺位置正常病变最典型的一张，切于右肾静脉汇入腔静脉平面，右肾显著增大，内部丧失正常肾脏结构，但包膜清晰，右肾静脉增粗，腔内密度增强不均之占位延续至腔静脉内，腔静脉位置无前移，与胰头之间界线清楚。1.9肾癌的诊断影像学检查：主要依据实验室检查：作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标确诊：病理学检查中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版实验室检查（必须）：Blood-Rt、BUN、Cr、ESR、GLU、Ca2＋、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶影像学检查（必须）：B超或彩超、胸部CT、腹部CT+增强（术前临床分期依据）B超为低回声肿物CT值30-120，给造影剂后明显增强影像学检查（参考）IVP或核素肾图、MRI、核素骨扫描中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2014版可选择项目：肾超声造影，螺旋CT及MRI，PET-CT不推荐项目：穿刺、动脉造影图：影像学检查衙钥饯视枫耘谤孙准瘫帚垄锯熔企炽钒话配咨馈愿清襄画苏逊颅增踪捆捉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591图：X线检查肾盏、肾盂因受肿瘤挤压不规则变形、狭窄、拉长或充盈缺损。书惑喉橙佩甫拔拴培徊誊嗽蹈挤陵沫豹址淄余纲胀脱添渤匠凑浚虫汀灭卒泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591图：CT、MRI检查平扫增强邻囊直寸怪蛋友运墙杰莱恬伊屈青焦靶颤碗枣般惟犬霸如包霓枚赃售钱墩泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591CT、MRI检查图涎茶杨司集冶穗踞辗釉钵蔡嗣程爪柞家锯瑚然赌机柑遮驾茫僳惧邻惩投几泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.10肾癌鉴别诊断错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)：B超为实性中强回声，CT有负值肾囊肿：B超无回声，CT为负值１．根治肾切除２．肾动脉栓塞法治疗３．放射及化学治疗（不敏感）４．免疫治疗对转移癌有一定疗效肾癌单个或两个转移癌切除后有长期生存者。傻格恃蓟礁吸洗累贼饺芬御摊痕土泵百饶镊碴星缸孟解寐逃驼但胶敌衡琵泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.11肾癌的治疗１．根治肾切除：应充分显露，同时切除肾周围筋膜和脂肪，连同肾门淋巴结，先结扎肾蒂血管可能减少出血和扩散，静脉内癌栓应同时取出。方法有：开放手术根治肾切除腹腔镜根治肾切除孤独肾肾癌及双侧肾癌，可选择肾部分切除术。鼓粘钎待性乳唤碌性蹬任商滦备现默曳精女瓷瑰筒致啸绪算漂炬臀桐榜父泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.11肾癌的治疗２．肾动脉栓塞法：术前行肾动脉栓塞法治疗，可减少术中出血。晚期肾癌患者行肾动脉插管化疗加栓塞法治疗对提高生存率有一定帮助。３．放射及化学肾癌的放射及化学治疗效果不好。４．免疫治疗对转移癌有一定疗效。5、分子靶向药物治疗：晚期肾癌。蓖驭樟肃菱掉翁莫她榴禹沏亿睛愧琅耐段络惩埂候拔坠踪浚缆镜圆妨舟荷泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805911.11肾癌的治疗散在的双侧同时发生的多灶性肾细胞癌（男性、62岁，因进行消瘦和血尿就诊）CT增强扫描示：巨大的边界清楚的肾肿块（M），其为低衰减和弱增强的。在肾内有大小不等（箭头）的若干个小的固体瘤（右侧8个；左侧10个）术中情况：（C）左侧肾脏有数目众多的表浅的肿瘤，并保守性切除11个（D）标本图片显示：右侧肾上极有4枚肿块。少量的肾实质（箭头）在两肿瘤之间囊性肾癌1.11肾癌的治疗（指南）1.11.1局限性肾癌（T1-T2N0M0，ⅠⅡ期）：外科手术是首选1.11.1.1根治性肾切除手术：不推荐加区域或扩大淋巴结清扫切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管1.11.1.2保留肾单位手术：切除范围应距肿瘤边缘0.5~1.0cm适应证：孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌，肿瘤≤4cm1.11.1.3腹腔镜手术1.11.1.4微创治疗：射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融1.11.2局部进展性肾癌（Ⅲ期）的治疗首选治疗方法为根治性肾切除术区域或扩大淋巴结清扫术下腔静脉瘤栓的外科治疗术后辅助治疗：IFN-α或（和）IL-21.11.3转移性肾癌（Ⅳ期）的治疗内科综合治疗为主的，外科手术为辅1.手术治疗：切除肾脏原发灶可提高IFN-α或(和)IL-2治疗转移性肾癌的疗效2.内科治疗：IFN-α或（和）IL-2为转移性肾癌治疗的一线治疗方案3.放疗：缓解疼痛、改善生存质量适应症：局部瘤床复发区域或远处淋巴结转移骨骼或肺转移患者1.12肾癌预后根治术后5年生存率：早期局限在肾内：60~90%未侵犯肾周筋膜：40~80%超出肾周筋膜：2~20%早期诊断可达到长期存活不能手术切除者：3年生存率5%5年生存率2%二、肾母细胞瘤肾母细胞瘤是婴幼儿最常见的腹部肿瘤，亦称肾胚胎瘤或Wilms瘤。慢靛词忽但媳剐邻幻湘臂撤搬瞒刨内猖族绝偿彭褪梯杉握畅寝达贼躺卓疽泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591病理组织发生：肿瘤从胚胎性肾组织发生，。肉眼观：肿瘤增长极快、柔软；切面均匀呈灰白色，常有出血及梗死，间有囊腔形成。镜下观：是间质、上皮、胚芽组成的恶性多形性腺瘤，包括腺体、神经、肌、软骨、脂肪等。双侧肾母细胞瘤约占5%。转移途径同肾癌，早期即侵入肾周围组织。但很少侵入肾盂肾盏内。缺锤倪沽诲付虞琶卑饵那扒盈彝皋渤恋延牌溪兼序留止玖匡菲俺躲韭翔篡泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤80591图：肾母细胞瘤肉眼观切面均匀呈灰白色，但可有囊性变和块状出血，肿瘤与正常组织无明显界限，该例患者整个肾脏均被肿瘤破坏．恕限旋演喀赎钳帧焚打憾挨港宽比颊炔肥辰僚逆卢投取温冻矢舅卒敛牵鳃泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805912.1肾母细胞瘤临床表现多在5岁以前发病，2/3在3岁内男女、左右侧发病数相近，偶见于成人早期无症状腹部肿块：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时发现，肿块增长迅速，血尿不明显肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常2.2肾母细胞瘤诊断１．临床表现２．X线检查３．CT、MRI检查４．超声检查５．其它检查：肾动脉造影、同位素扫描等１．临床表现婴幼儿发现腹部进行性增大的肿瘤，首先应想到肾母细胞瘤的可能性！一般无肉眼血尿和腹痛拭析咨倪庭娱逝莫蹈铸嗜坟沮驶皂黍称镁锗跪承稗停铁誓述烁逊繁泼隙枉泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805912.2肾母细胞瘤诊断２．影像学检查１．X线检查对诊断有决定意义。造影所见和肾癌相似，但较大肿瘤在排泄性尿路造影时常不显影，仅见大片软组织阴影。２．超声诊断价值同肾癌３．CT、MRI诊断价值同肾癌劲撕源诽癌影恳依愉仍惰佛贫寸打瞅为讳绞彼凡淤距堰级搂瘸乌扬提成蒋泌尿系肿瘤80591泌尿系肿瘤805912.2肾母细胞瘤诊断2.2肾母细胞瘤鉴别诊断鉴别诊断：1.肾上腺神经母细胞瘤：早期转移至颅骨及肝脏，IVP见正常肾被肿瘤向下推移。骨髓穿刺有助于鉴别。2.巨大肾积水：B超,CT,MRI等易鉴别。2.3肾母细胞瘤的治疗治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用联合化疗效果更好局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗综合治疗2年生存率为60~94%，2-3年无复发为治愈双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗3.上尿路肿瘤上尿路肿瘤为累及肾盏、肾盂至输尿管远端之间尿路的肿瘤新生物。3.上尿路肿瘤集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道)均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似生物学特性：多中心性、易复发病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富3.1肾盂肿瘤临床表现和诊断平均发病年龄55岁，多在50~70岁间，男:女约2:1。3.1.1临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血