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心包填塞病例主诉：胸闷、喘憋1周，加重一日一、病例特点：◆.中年女性，既往体健。◆.半月前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰症状，痰量较多，黄色粘稠，无痰中带血，发热（未测量），感胸闷气短，周身不适，乏力，劳动耐力下降，食欲减退，无腹胀及腹泻，未予治疗；近一周来患者出现胸闷、喘憋症状，开始以活动后为主，近日于安静状态下即出现胸闷、喘憋症状，自感呼吸困难，患者及家属急就诊于我院急诊科◆：查体：T:37.0℃P:108次/分，R:33次/分，Bp:66/39mmHg.发育正常，营养欠佳，慢性病面容，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音粗，左肺底可闻及散在中小水泡音。以前区无隆起，心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无心包摩擦音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脏未触及，莫菲氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音可疑阳性，肝区、双肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度指凹性水肿。◆辅助检查（2011-10-7）：血常规：WBC:13.6,RBC:3.7,HGB:78,PLT436.离子：K:5.61,Na:127,CL:105积液：中性粒：80%，粘蛋白试验：++，有核细胞数：1200×10^6/L,外观：血性，细胞总数：29000×10^6/L，比密：1.02，淋巴细胞：20%凝血：正常尿常规：Pr:+,WBC:±,WBC镜检：400/ul,RBC:2+,生化：白蛋白：29，总蛋白：66，CHE:2904◆超声检查：见大量心包积液◆胸部平扫、肝脾平扫：右肺中叶、下叶、左肺上叶舌段、下叶可见片絮影。心包内可见大量液性密度影，双肺门结构饱满。纵膈内可见多个淋巴结影，最大者直径约为13mm.双侧胸腔及叶间可见液性密度影。肝脾体积增大，实质内未见异常密度影。胆囊体积饱满。肝下缘、胆囊窝可见液性密度影。腹膜后未见胸膜增大淋巴结。余未见明显异常。右肾上极形态欠规则。二、鉴别诊断：1.结核性心包积液：多见于中青年，部分病人既往有结核病史，起病多缓慢，常有午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等结核中毒症状，少数起病较急，有高热。X线胸片可见肺内结核病灶。积液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液，于20%病例可找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见干酪样物，较易查到结核菌。结核菌素试验呈阳性或强阳性。2.慢性心力衰竭：多有基础心脏病史，有劳累性呼吸困难，咳嗽、咳粉红泡沫样痰等病史。常伴有右侧胸腔积液，强心、扩血管、利尿等治疗有效。2011-10-711:00全麻下行心包开窗术，缓慢吸取积液约700ml,置20号硅胶管一根引流。HR:86次/分，Bp:123/72mmHg,SPO2:100%.心包积液：未找到抗酸杆菌。涂片中可见大量中性粒细胞，未见肿瘤细胞。心包病理：送检为纤维组织增生胶原化，间质出血，有少许炎细胞浸润。心包填塞一、心包病理解剖◆包绕心脏的纤维浆膜囊，分脏壁两层。◆正常时有10~30ML液体，起润滑作用。◆正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。◆心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大，能容纳较大量的积液。◆保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈。二、病因◆结核、风湿、病毒、化脓性炎症、◆非特异性心包炎、肿瘤、外伤、◆尿毒症、SLE◆甲状腺疾病、急性心梗、◆心功能不全。三、心包积液性质与病因◆浆液性：充血性心衰、低蛋白血症等◆纤维性：细菌性、结核性心外膜炎、胶原性疾病、急性心肌梗死、尿毒症、医源性◆出血性：医源性（心脏手术、心导管）、急性心肌梗死、肿瘤。◆化脓性：化脓性感染并有多房局限性粘连◆胆固醇性：甲减、结核、风湿性四、血流动力学◆PE＞心包腔压力上升＞右心回流受阻＞心室舒张充盈受限＞心充盈量急剧下降＞心排量减少＞收缩压下降＞休克、脉压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）五、转归◆吸收◆维持不变◆缩窄性心包炎◆心包填塞（与心包积液量不成正比）六、超声表现等级ML液体宽度部位微量30~502~3MM房室沟少量50~2005MM左室后壁中量200~5005~10MM右室前壁10~20MM左室后壁大量＞500＞15MM右室前壁＞20MM左室后壁六、超声表现五、CT表现五、CT表现五、CT表现五、CT表现五、CT表现五、CT表现五、CT表现