心包填塞的处理

心脏介入治疗术中术后心包填塞的识别与处理南京医科大学第一附属医院江苏省心血管病临床医学中心杨兵，陈明龙，曹克将单其俊，邹建刚，陈椿，徐东杰定义由于心包腔内的液体（如血液、脓液、渗出液或凝血块等）或气体积聚，造成急、慢性心脏压迫的一种危及生命的临床症候群常见病因：渗出、肿瘤和心脏破裂心脏压塞的病理生理心包压力心腔跨壁压心腔内压心室舒张顺应性心室充盈受限血压压力-容积曲线各种介入治疗心脏穿孔发生率总体发生率：0.13~0.36%PCI:0.12~0.40%RFCA:总体：0.20~0.60%欧洲：0.39%国内：0.15%PBMV:0.60~5.0%先心ASD封堵:0.9%其中17~24%发生心包填塞导管操作致心脏穿孔的常见原因房间膈穿刺推送PTCA导丝导管操作粗暴RF功率过大房颤消融时心包填塞的易发环节总体发生率：0.5~1.5%；学习曲线：2.0~6.0%房间膈穿刺双侧顶部消融（模型不精确）左心耳内误操作（LAO时混淆LSPV与LAA）盐水灌注消融高强度抗凝心包填塞的临床表现可有胸部不适、心悸、呼吸不畅感、疲乏等先兆心原性休克：突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失部分冷汗、恶心欲吐、肛门排气等迷走亢进表现体征：低血压、心动过速、心音减弱、心尖搏动、四肢厥冷、颈静脉怒张、奇脉等多数为非特异性心包填塞的特征性X线表现心影增大，但搏动消失心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带（DSA时更明显）无心包填塞的正常X线影像LAOAPRAO心包填塞的X线影像——LAO床旁超声心动图检查可定性、定量，并前后对比切不可过分依赖而等待！心脏压塞的抢救原则快速识别，鉴别诊断升压补液，即时穿刺引流通畅，外科后盾快速识别，鉴别诊断术中、术后心电及血压监测时刻关心病人的反应排除迷走反射影像、超声确认鉴别诊断穿刺前处理快速静脉补液----升高灌注压升压药物----保证重要脏器供血心包穿刺尽快心包穿刺体位：平卧或半卧位穿刺点：剑下或心尖部内侧带造影剂穿刺置入猪尾管引流（量多时可以双管引流）心内膜穿刺途径Hsu,etal.JCE,2004;14:1001穿刺后处理保证引流通畅自体回输新鲜冰冻血浆或冷沉淀鱼精蛋白？？？优点：促使破口自闭缺点：心包内凝血块堵塞引流管外科手术指征如果短时间内心包引流量大，需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定判断穿孔部位在左心耳，其收缩力差，自行闭合困难心脏穿孔较大，出血较急，难以充分引流出心包积血，此种情况极为凶险，需当机立断在导管室内行开胸修补大型抢救回顾——左心室游离壁穿孔持续单猪尾引流勉强维持血压鱼精蛋白中和，心包内凝血，引流不畅双猪尾引流全院绿色通道即时开胸修补死亡病例痛苦回忆——右室流出道POP高阻抗放电——POP心跳呼吸骤停心肺复苏，双猪尾引流——心跳呼吸恢复导管室现场开胸修补——修补困难，持续出血6小时后——DIC，死亡心脏压塞死亡原因分析未及时诊断高压力部位破裂，速度快、症状重，并迅速出现呼吸心跳停止未能进行有效的心包穿刺引流外科手术修补条件不具备