第四章妊娠期妇女的护理

第四章妊娠期妇女的护理课堂目标第一节女性生殖系统解剖第二节女性生殖系统生理课堂目标妊娠生理124妊娠期母体变化32妊娠诊断妊娠期管理妊娠：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程（约40周）卵子受精：妊娠的开始胎儿及其附属物自母体排出（分娩）：妊娠终止【妊娠的定义】第一节妊娠生理一、受精与着床（一）受精受精：成熟的精子和卵子相结合的过程精子的运行及获能：在性交后36～48h之内，才具有受精能力受精部位：输卵管壶腹部时间：排卵后12小时内（二）卵细胞的输送和发育输送：输卵管肌和纤毛发育：早期囊胚（3d）——晚期囊胚（4d）1.发育2.输送46h54h72h受精卵（三）植入（着床）双细胞阶段桑椹胚时间：晚期囊胚（6-7天）开始，11-12天完成部位：子宫底、子部宫体早期囊胚3-4天进入宫腔（四）子宫内膜蜕膜的形成妊娠期的子宫内膜称为蜕膜:1.底蜕膜与囊胚极滋养层接触的蜕膜—胎盘的母体部分。2.包蜕膜覆盖在胚泡表面的蜕膜，12W与真蜕膜逐渐融合。3.真蜕膜底蜕膜及包蜕膜以外的覆盖子宫腔表面的蜕膜。早期妊娠子宫蜕膜与绒毛的关系【】胎盘于妊娠6～7周时开始形成，12周末时完全形成。母面和子面重约450～650g直径16～20cm厚2.5cm（一）胎盘胎盘的血液循环•两套循环•母体-胎盘、胎盘-胎儿•互不想通，靠渗透、扩散进行物质交换排泄功能：胎儿代谢物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，有母体排出体外，均可代替胎儿泌尿系统功能。防御功能：胎盘屏障作用极有限（形同虚设）。各种分子最小的病毒（如风疹病毒、原细胞病菌等）,对胎儿有害的药物，均可通过胎盘影响胎儿致畸甚至死亡。内分泌功能•人绒毛膜促性腺激素（hCG）•8-10d达高峰•1-2w后下降•产后2w消失免疫功能•类似异体移植，但不发生异体排斥现象有免疫耐受•原因：产生免疫抑制物（二）胎膜组成：平滑绒毛膜以及羊膜组成。功能：保持羊膜腔完整性，保护胎儿，预防感染，参与维持羊水平衡。平滑绒毛膜产科中的胎膜羊膜脐带卵黄囊叶状绒毛膜羊膜组成：血管：2条脐动脉（含v血），1条脐静脉（含A血）华通胶（润滑（三）脐带：由胚胎发育过程中的体蒂发育而来胎盘脐带子宫脐静脉脐动脉长：30-70cm大于70过长小于30过短功能：脐带是母儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。长：30～70cm（50cm）（四）羊水充满在羊膜腔内的液体称羊水1.羊水的来源妊娠早期的羊水，主要是母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液是羊水的重要来源。2.羊水的吸收（1）羊水的吸收约50%由胎膜完成。（2）消化道也是吸收羊水的重要途径，胎儿每日吞咽羊水约500ml。（3）脐带与胎儿角化前皮肤也有吸收羊水的功能。3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡母儿间的液体交换，主要通过胎盘（3600ml/h）母体与羊水的交换，主要通过胎膜（400ml/h）羊水与胎儿的交换，交换量很少。4.羊水量、性状及成分（1）羊水量:800～1000ml羊水过多＞2000ml（易早产）；羊水过少＜300ml（2）羊水性状及成分：羊水为弱碱性、不透明、略浑浊5.羊水的功能（1）保护胎儿（2）保护母体返回目录【胎儿的发育特点】胎儿发育全过程4w8w3m4m5m6m7m8m9m第二节妊娠期母体变化妊娠期母体的生理变化（一）生殖系统及乳房1.子宫子宫体：增大变软，12周时子宫超出盆腔；妊娠足月增大至35cm×22cm×25cm。容量：增至5000ml，重量增至1000g。子宫血液：增加，血管变直。足月子宫血流量为500～700ml/min，较非孕时增加4～6倍。子宫颈：紫蓝色、变软，粘液栓。子宫峡部：从1cm到7～10cm。2.卵巢不排卵，形成妊娠黄体维持早期妊娠，孕10周后黄体萎缩，功能由胎盘取代。3.输卵管伸长、无明显肥大，上皮变平。4.阴道着色（蓝紫色）、增厚、皱襞增多。5.外阴局部充血、增厚、色素沉着。6.乳房增大，充血，胀痛或刺痛，乳晕扩大，乳晕周围大汗腺增生形成“蒙氏结节”。（二）血液循环系统1.血液变化（1）血容量：自妊娠6周起开始增加，妊娠32～34周时达高峰，约增加40—45%，平均约增加1500ml，维持此水平至分娩。其中血浆增加多于红细胞，血液被稀释，因此呈现生理性贫血—补铁。（2）凝血因子：妊娠期纤维蛋白原含量增高，血液黏稠度增加处于高凝状态，为分娩后迅速止血提供保障。（3）血细胞：妊娠后期白细胞可增加至（5～12）×109/L，血沉加快达100mm／h。2.心脏（1）位置：妊娠后期因膈肌升高,心脏向左、向上、向前移位。（2）心搏出量：自妊娠10周开始增加,至妊娠32周达高峰，直至分娩。临产后,特别在第二产程期间，心搏出量显著增加。心率加快：10-15次/分3.血流动力学妊娠期盆腔血液回流至下腔静脉的血量增加，加之右旋增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，导致孕妇下肢、外阴及直肠静脉压增高，易发生痔、外阴及下肢静脉曲张。如孕妇长时间仰卧位，可引起回心血量减少，心搏出量降低，血压下降，称仰卧位低血压综合征。•思考•应该采取什么措施？•思考•应该采取什么措施？•1、休息•2、抬高患肢•3、左侧卧位（三）呼吸系统的变化肺活量无明显变化；以胸式呼吸为主，较深大。（四）泌尿系统的变化肾：滤过率增多，重吸收不变—糖尿输尿管：肾盂及输尿管轻度扩张，输尿管增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，且右侧输尿管受右旋妊娠子宫压迫，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见。膀胱：尿频（五）消化系统的变化受大量雌激素影响，牙齿易松动及出现龋齿，肠蠕动减弱，便秘—少食多餐。（六）皮肤的变化妊娠期垂体分泌促黑素细胞激素增加，导致孕妇面颊、乳头、乳晕、腹白线、外阴等处出现色素沉着，面颊部出现蝴蝶状褐色斑，习称妊娠斑，产后逐渐消退。随着妊娠子宫增大，孕妇腹壁、大腿皮肤弹力纤维过度伸展而断裂，形成紫色或淡红色不规则平行裂纹，称妊娠纹。产后变为银白色。（七）内分泌系统的变化妊娠期脑垂体、肾上腺、甲状腺等均有不同程度的增大，分泌量增多，但无功能亢进的表现。（八）骨骼、关节及韧带的变化骨盆韧带及关节的松弛，腰骶部不适。（九）其他1.基础代谢率至妊娠晚期可增高15%∼20%。2.体重妊娠13周以后平均每周增加350g，正常不应超过500g，至妊娠足月时平均约增加12.5kg。3．矿物质胎儿生长发育需要大量的矿物质，近足月妊娠的胎儿体内含钙和磷，绝大部分是在妊娠末期2个月内积累的。故应于妊娠后3个月补充维生素及钙，以提高血钙含量。【妊娠期母体的心理变化】返回目录妊娠期孕妇及家庭成员的心理会随着妊娠的进展而有不同的变化。孕妇常见的心理反应有：（1）惊讶和震惊（2）矛盾心理（3）接受（4）情绪波动（5）内省•思考：•怎样进行调试？妊娠全过程分为：早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：妊娠13周～27周末晚期妊娠：妊娠第28周以后第三节妊娠诊断【妊娠诊断】（一）早期妊娠诊断1.临床表现（1）停经:生育年龄、月经周期正常、有性生活史、已婚妇女，一旦月经过期10日或以上，应首先考虑早期妊娠。（2）早孕反应:在停经6周左右出现头晕、畏寒、嗜睡、乏力、食欲减退、恶心、晨起呕吐、喜食酸物或择食等症状，称早孕反应。12周消失（有个体差异）。（3）尿频:妊娠早期因增大的子宫压迫膀胱而引起，妊娠12周以后，增大的子宫上升入腹腔，尿频症状自然消失。（二）.检查与体征1、乳房的变化:自妊娠8周起，在雌、孕激素作用下，乳房逐渐增大，乳头及乳晕着色，有蒙氏结节出现。孕妇自觉乳房轻度胀痛、乳头刺痛。2、妇科检查：阴道黏膜及子宫颈充血，呈紫蓝色。子宫颈变软，子宫峡部极软，感觉子宫体与子宫颈似不相连，称黑加征。3.辅助检查及实验室检查（1）妊娠试验:利用孕卵着床后滋养细胞分泌HCG，并经孕妇尿中排出的原理，用免疫学方法测定受检者血或尿中HCG含量，协助诊断早期妊娠。（2）超声检查——确诊:最早在5周时可见到有节律的原始心管搏动，是诊断早期妊娠快速、准确的方法。（3）宫颈黏液检查:宫颈黏液量少、黏稠，拉丝度差，涂片干燥后光镜下仅见排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶。（4）黄体酮试验:利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，对怀疑为早孕的妇女，每日肌注黄体酮20mg，连用3～5日。如停药后7日仍未出现阴道流血，则早孕可能性大；如停药后3～7日内出现阴道流血，则可排除早孕。•（5）基础体温测定:停经后高温相持续18日不下降者，早孕可能性大。二、中晚期妊娠诊断1.病史与症状继续停经、腹部膨隆2.检查与体征（1）子宫增大：了解胎儿宫内发育情况。尺侧手测妊娠周数（妊娠月份）手测宫底高度尺测耻上宫底高度12周（3个月末）耻骨联合上2～3横指16周（4个月末）脐耻之间20周（5个月末）脐下l横指18(15.3～21.4)cm24周（6个月末）脐上1横指24(22.0～25.1)cm28周（7个月末）脐上3横指26(22.4～29.0)cm32周（8个月末）脐与剑突之间29(25.3～32.0)cm36周（9个月末）剑突下2横指32(29.8～34.5)cm40周（10个月末)脐剑之间或略高33(30.0～35.3)cm不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度（2）胎动：妊娠18～20周，3～5次/小时。（3）胎心音：妊娠18～20周，110～160次/分。（4）胎体：妊娠20周后，可触及胎体，妊娠24周以后可以区分胎头、胎臀、胎背及胎儿四肢，从而判断胎产式、胎先露和胎方位。3.辅助检查及实验室检查超声检查胎儿心电图【重要概念】（一）胎产式:胎儿身体纵轴与母体纵轴之间的关系纵产式（A）横产式（B）斜产式（C）（二）胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分1.头先露枕先露前囟先露额先露面先露2.臀先露混合臀先露单臀先露足先露膝先露（三）胎方位：胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系•枕横枕左前枕左横枕左后返回目录主要通过定期的产前检查来实现产前检查时间产前检查内容询问病史全身体格检查产科检查心理社会评估腹部检查骨盆测量阴道检查肛查绘制妊娠图视诊触诊叩诊骨盆外测量骨盆内测量【护理评估】第四节妊娠期孕妇的护理（一）产前检查时间从确诊早孕开始：妊娠28周前每4周查1次；妊娠28周后每2周查1次；妊娠36周后每周检查1次；凡属高危妊娠者，应酌情增加产前检查次数。（二）产前检查内容1.病史（1）个人资料（2）既往史（3）月经史及婚育史（4）本次妊娠过程（5）家庭史（6）丈夫健康状况（7）推算预产期（EDC）首先问明末次月经（LMP）的日期（１）计算法：公历：月份+9或-3，日期+7农历：月份+9或-3，日期+15例如：某孕妇末次月经公历2007年９月26日，则预产期为？EDC:2008年７月３日（2）估计法：①早孕反应出现的时间。②最早测得尿妊娠试验阳性时间。③孕妇初感胎动的时间。④手测、尺测子宫底高度，综合判断。2.全身体格检查（1）一般情况（2）检查心、肝、脾、肺、肾。（3）乳房检查（4）Bp：Bp≤140/90mmHg或与基础血压相比≤30/15mmHg，如超过者属病理状态，应警惕有无妊娠期高血压疾病。（5）体重：妊娠晚期，每周体重增加不应≥500g，增加过快，应考虑有无水肿或隐性水肿。如果孕妇仅膝以下或踝部水肿，经休息后消退，不属异常。病理性水肿根据水肿范围分：+：踝部及小腿凹陷性水肿。++：水肿延及大腿。+++：水肿延及外阴及腹部。++++：全身水肿或伴有腹水者。附：水肿判断3.产科检查（1）腹部检查视诊观察腹部外形、大小、有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿。触诊（四步触诊法）第一步：了解宫底高度及宫底部为胎儿哪一部分。第二步：了解胎背及胎肢位于母体腹壁哪一侧。第三步：了解胎先露是胎头或胎臀，并判断是否固定。第四步：进一步核对第三步，并确定先露部入盆的程度。听诊胎心音在孕妇腹壁上胎背部位听诊最清晰，音响似钟表“滴答”声。正常胎心音为120～160次/分。头先露时，胎心音在脐下两侧听取；臀先露胎心音在脐上两侧听取；横位于脐周围听取。（2）骨盆测量①骨盆外测量髂棘间径伸腿仰卧位髂前上棘外缘23～26cm髂嵴间径伸腿仰卧位髂嵴外缘25～28c