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1气管切开适应症：1.上呼吸道阻塞各种原因造成的上呼吸道阻塞造成呼吸困难，如喉水肿、急性喉炎、上呼吸道烧伤、喉部及气管内异物；严重颌面、颈部外伤以及上呼吸道外伤伴软组织肿胀或骨折、异物等。2.下呼吸道阻塞严重的颅脑外伤及其他原因造成昏迷及重大胸、腹部手术后的患者，导致咳嗽和排痰功能减退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞和肺不张等，造成肺泡通气不足和呼吸困难。3.呼吸功能减退或衰竭肺功能不全、重症肌无力者和呼吸肌麻痹等所致的呼吸功能减退或衰竭，需要机械通气。4.预防性气管切开某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽和喉部手术时，便于麻醉管理，防止血液流入下呼吸道引起窒息和术后局部肿胀阻碍呼吸。5.其他不能经口、鼻气管插管者；呼吸道内异物不能经喉取出者；气管插管留置时间超过72小时，仍然需呼吸机进行机械通气治疗者。禁忌症：有明显出血倾向和凝血机制异常者耀慎重；下呼吸道占位而导致的呼吸道梗阻。操作规程：一.用物准备气管切开包（内有甲状腺拉钩、气管扩张钳、手术刀组织剪、止血钳、持针钳、医用缝针、手术镊子、乳胶管和无菌孔巾等），气管切开套管（按年龄、性别备好气管套管.成年男性一般采用10mm管径,成年女性采用9mm管径套管）、生理盐水、无菌手套、简易呼吸器（含加压面罩）、吸引器、氧气装置、呼吸机、吸痰用物、麻醉用物（1%~2%普鲁卡因或2%利多卡因）、10mL注射器、急救药品、消毒药品、无菌手套等二.操作程序1.操作者准备仪表端庄，服装整洁，洗手，戴口罩。核对医嘱。2.核对患者评估患者全身和局部情况，常规颈部备皮，做普鲁卡因皮试。清醒患者予解释，取得合作，向患者及家属说明气管切开的意义和可能发生的并发症，并签订气管切开术知情同意书。——例：您好！请问您是2病室3床××（的家属）吗？请让我看一下您的手腕带，我是您的管床护士××。因为您将要进行口腔手术，为了达到更好的麻醉效果及防止术后血液流入呼吸道引起窒息和术后局部肿胀阻碍呼吸，需要在术前行气管切开术，术后有出血、局部气肿和感染等并发症发生的可能，只要积极预防就可以避免并发症的发生，您能接受吗？可以是吧，请在手术知情同意书上签字。感谢您的的配合，我先帮您做术前准备（备皮和普鲁卡因皮试），您先休息，我去准备用物，马上就来。3.携用物至床旁，再次核对患者，协助患者取去枕仰卧位，肩下垫枕头，给氧。使颈部伸展头后仰,并固定于正中位，下颌对准胸骨上切迹，使下颌、喉结和胸骨上切迹在一条直线上，便于暴露和寻找气管。（后仰不宜过度,以免加重呼吸困难，若呼吸困难严重无法仰卧,则可在半卧位或坐位进行手术,但暴露气管比平卧位时困难）——例：2病室3床××，您准备好了吗？请让我看一下您的手腕带。马上要为您行气管切开术了，为了配合操作，我先帮您取一个合适体位，。帮您把枕头垫在肩下，请您头后仰，保持这个体位，不要动，好吗？为保证氧气供应，帮您给予氧气吸入。4.按外科方法消毒颈部皮肤,戴手套，铺洞巾。颈前中线上甲状软骨下缘至胸骨上切迹皮下及筋膜下做局部麻醉。（对于昏迷、无知觉或病情危急时可不予消毒麻醉而立即作2紧急气管切开。）——例：现在先帮您消毒手术部位，再行局部麻醉。请不要紧张，麻醉很快就会起效。6.确定局麻成功后，可采用直切口,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织至胸骨上窝处。或于环状软骨下缘3CM处取横切口。（术中注意密切观察患者呼吸、面色、意识状态、血氧饱和度等）——例：××，手术已经开始了，请尽量放轻松一点！手术很快就结束。7.用止血钳沿颈中线作钝性分离,以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉。以保持气管的正中位置,并常以手指触摸环状软骨及气管,以便手术始终沿气管前中线进行。甲状腺峡部覆盖于第2-4环的气管前壁,若其峡部不宽,在其下缘稍行分离,向上牵拉,便能暴露气管;若峡部过宽,可将其切断,缝扎止血以便暴露气管。8.分离甲状腺后,可透过气管前筋膜隐约看到气管环,并可用手指摸到环形的软骨结构。可用注射器穿刺,视有无气体抽出,以免在紧急时把颈侧大血管误认为气管。必要时也可先找到环状软骨,然后向下解剖,寻找并确认气管。9.确定气管后,气管内注入普鲁卡因2ml或利多卡因。于第2-4环处,用刀片自下向上挑开2个气管环.或∩形切开气管前壁,形成一个舌形气管前壁瓣。将该瓣与皮下组织缝合固定一针,以防以后气管套管脱出后或换管时不易找到气管切开的位置,从而造成窒息。10.用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口,插入已选好的带管芯的套管,立即取出管芯,放入内管.若有分泌物自管口咳出,证实套管确已插入气管。如无分泌物咳出,可用纤维置于管口,视其是否随呼吸飘动.如发现套管不在气管内,应拔出套管,套入管芯,重新插入。证实套管插入气管后，气囊内适当充气。11.若颈部软组织切口过长,可在切口上端缝合1-2针,但不宜缝合过密,以免加剧皮下气肿。12.套管板的两外缘下垫纱块,并以布带将其牢固地缚于颈部,以防脱出，系带松紧以能插进一指为宜。13.向患者及家属解释置管后的注意事项。加强心理护理，使他们树立战胜疾病的信心。洗手，整理用物，垃圾按要求分类处理。——例：××，气管切开术已经顺利完成了，您配合的很好。您颈部的气管套管还要留置一段时间，请您在翻身或改变体位时，保持头、颈、躯干在同一轴线上，尽量减少颈部活动，以防气管套管脱出，注意保持切口周围皮肤干燥，以防伤口感染。如发生切口局部出血、气管套管脱出或其他任何不适，请按床头呼叫器，我们也会随时过来看您。14.注意观察切开部位有无渗血，同时注意继续观察患者神智、脉搏和血压等生命体征及其他不良反应。记录气管切开的时间、部位及患者的病情变化。15.全身情况好转，病因解除后，即可试行拔管。核对医嘱。⑴拔管前准备必须先行用软木塞或胶布、套管芯，试堵内套管管口的1/3，如无呼吸困难，可进一步阻塞1/2、2/3，直至全部堵塞。堵管全程必须监测患者的生命体征和血氧饱和度，以防发生意外。如出现呼吸困难和患者不能耐受，应及时去除堵管的栓子。软木塞或胶布必须用线固定在气管套管的固定带上，以防被吸入气管。一般全堵管1~2天后，患者活动和睡眠均无呼吸困难，确认呼吸顺畅，即可拔管。——例：您好！请问您是2病室3床××吗？请让我看一下您的手腕带。您好！根据您的病情，您可以拔管了。拔管前要先进行堵管试验，以确保您在拔管后能够适应。就是逐步将气管套管堵塞，直至全部堵管1~2天后，无不良反应，即可拔管。⑵拔管步骤①拔管前先将气囊放气，吸尽潴留在气囊上方口腔部或气管内分泌物，以防拔管后流入下呼吸道而引起窒息或感染，然后松开固定带，顺套管弯度慢慢拔出。如呼吸困难，应立即用另一消毒气管套管由原切口插入。②不需缝合伤口，消毒伤口周围皮肤后用蝶形胶布将切口两侧皮肤向正中线拉拢对和，外覆盖无菌敷料，2—3天后自行3愈合。③拔管后48小时内密切观察呼吸的变化并常规配备抢救设备，患者床头应放置一套气管切开器械和同型号气管套管，万一拔管后出现呼吸困难时，需要重新插管。——例：您好！请问您是2病室3床××吗？请让我看一下您的手腕带。您好！经过堵管试验，您未出现任何不适，现在可以拔管了。拔管后，您的伤口周围任然要保持清洁干燥，我们会定期给您的伤口换药，以预防感染和促进伤口的愈合。呼叫器就放在您的枕边，有事请按呼叫器！您好好休息！16.处理用物，洗手，取口罩，在护理记录单上记录拔管时间、患者生命体征、伤口情况等。注意事项：1.紧急时先于颈段气管插入14号粗针头或立即行气管内插管供气，然后再行气管切开。2.术中要保证供氧，密切观察患者的生命体征。3.吸痰要轻，不宜插入过深，以防剧烈咳嗽引起套管喷出。4.手术当日，变换体位时，避免套管脱出。5.备无菌盘及吸引器、氧气以备急用。6.使用呼吸机者，必须先将气囊充气，停止使用时，气囊不用打气。7.不使用呼吸机的患者，不能用抑制咳嗽和呼吸的药物。8.拔管前2日，将外套管气囊放气，先试用软木塞堵住管口，如患者无任何不适，可考虑拔管。并发症的预防：1.皮下气肿是最常见的并发症，表现为颈部变粗，触之有捻发感，与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长、导管较细、套管过短或皮肤切口缝合过紧有关。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于引流。一般不需作特殊处理，多于一周后自行吸收。2.气胸与纵膈气肿较严重的并发症，轻者无明显症状，严重者可窒息。多为术中分离偏向右侧，位置较低误伤胸膜顶所致和术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵膈。操作中应同时切开气管和气管前筋膜，两者不可分离，以免引起纵膈气肿。X线检查确诊气胸后，应行胸膜腔穿刺以抽出气体，严重者可行胸腔闭式引流。3.出血原发性出血多在术后24小时内发生，多由术中误伤大血管、气管切开时止血不彻底或患者有凝血机制障碍造成。继发性出血可由导管压迫、刺激吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成，患者感觉胸骨柄处疼痛或痰中带血，应立即报告医生，给予相应的处理。（1）常规预防①应用抗凝剂药物患者应在停药后24小时再行手术为宜；②患者头部应保持正中，皮肤切口要保持在正中线上，防止损伤颈部两侧血管及甲状腺；③术中应仔细操作，避免损伤周围组织血管；④术中伤口少量出血，可经压迫止血或填入明胶海绵止血，若出血较多，提示有血管损伤，应检查伤口并结扎出血点。（2）致命性大出血的预防①切开的位置不宜过低，不可低于第5~6气管环；②尽量少分离气管前组织，避免损伤前壁的血液供应；③选择合适的气管套管并检查套管气囊是否正确充气；④若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咳出，应立即换管；⑤严重出血的患者可静滴垂体后叶素，有条件时可行纤维支气管镜下止血。4.气管套管脱出气管切开术后当颈部组织肿胀消退，固定气管套管的系带发生松弛，或患者过于肥胖，头颈部短粗，气管较深，切开口位置较低，相对气管套管较短，置入气管内部分较少，切口纱布过厚等导致患者剧烈咳嗽时，容易套管脱出。气管套管要固定牢固，术后因经常检查固定带的松紧，一般固定带和皮肤之间恰能插入一指为度，并根据颈部组织消肿的程度及时适当调节，太紧也会影响血液循环。临床表现为4呼吸困难和全身发绀等严重症状，应严密观察及预防。5.支气管肺部感染最常见并发症。人工气道的建立、湿化、雾化吸入和吸痰等各种操作，增加了病原菌的侵入机会，分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张，全身营养状况的减退，局部和全身的免疫防御功能的减弱等均增加了肺部感染的机会。护理：①严格执行无菌操作，掌握规范的吸痰术；②预防吸入性肺炎，病情许可时，患者应置于30度的体位，尤其是鼻饲时头部应抬高30—45度，鼻饲后应至少维持此体位1小时，以防胃内容物反流；③呼吸机的螺纹管路应低于插管连接管，冷凝水收集瓶应置于管道最低位置，随时倾倒，防止倒流；④加强口腔护理。护理常规：1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病房内，保持室内湿度60%～80%，温度20-24℃，室内经常洒水，定时以紫外线消毒室内空气。有条件的可以设置空气净化装置，以减少空气中病原体对开放气道病人的污染。2.做好伤口护理及基础护理，防止继发感染⑴局部伤口：每日更换保护切口的无菌纱布垫2次，分泌物多时应该随时更换，观察有无红肿、异物及分泌物，保持局部干燥。⑵口腔护理：气管切开术后患者，口腔正常的咀嚼减少或停止，很容易导致口腔黏膜或牙龈感染和溃疡。每天可用呋喃西林溶液做口腔护理2次，用湿盐水纱布覆盖口鼻部。⑶术后无吞咽和意识障碍的病人，8小时后可以开始进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。有进食呛咳、有食物从套管内喷出者应及时查找原因。必要时暂停鼻饲。⑷术后初期患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。昏迷、不能配合的病人要定期给予翻身拍背，至少每2小时一次，可取平卧位或左/右侧卧位，防止褥疮并使肺的各部分呼吸运动不致停滞。3.套管气囊应按常规充气，防止发生误吸和漏气。⑴机械通气：要求充气达气道密闭状态，防止送气过程漏气。⑵非机械通气：可自行排痰者，可少量充气或暂时不充气。4.保持气道通畅及时吸痰，防止分泌物黏结成痂阻塞，每次吸痰时间不超过15秒，两次抽吸间隔3—5分钟。吸痰间隔或吸痰前，给