15ICU病人困难脱机的原因及处理对策

ICU病人困难脱机的原因及处理对策撤机撤机（weaning）是一个缓慢、逐渐地降低呼吸支持的过程，20%-30%的患者出现撤机困难，有的患者甚至出现严重的呼吸机依赖，总的来说用来撤机的时间约占整个机械通气时间的40%，而在某些特殊的疾病状态下（如COPD）撤机时间可占总通气时间的60%左右。撤机快速撤机：几个小时内成功撤机缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术COPD，高龄或虚弱，ARDS困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变困难撤机标准（WeaningFailureCriteria）MAPchange20mmHgPulseratechang20bpmPaCO2increae10-20mmHgPaCO2decreae10-20mmHgorSpO290%despiteincreasingFiO2to45%PH7.30Frequency30-40bpm困难撤机的表现呼衰的病理生理学困难脱机的常见原因FAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-1Respiratory:-Usewiderboreartificialairway–ETtube/tracheostomy-Treatbronchospasmadequately-Improvelungcompliancebyremovingexcessfluid(“wetlungs”)byusingdiureticsifvolumeoverloaded/congestivecardiacfailureisthecause.-Cardiovascular:leftventriculardysfunction-pulmonaryoedema(backwardfailure)-inabilityofthecardiovascularsystemtoprovidetheincreaseindeliveryofoxygenneededbytherespiratorymusclesduringweaning(forwardfailure)Appropriatetherapy(diuretics/vasodilators/inotropes)Weantheinotropesonlyaftersuccessfulweaningfrommechanicalventilatorysupport.Haemoglobinmustalsobeoptimized8g%10g%withmyocardialischemia/cerebralischemiaFAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-2Neurological:-brainstemdysfunctionduetotrauma,hypoxiaorinfection,criticalillnesspolyneuropathy-intermediatesyndromeduetoorganophosphorusinsecticidesFluidBalance:Positivecumulativefluidbalanceisassociatedwithfailuretoweanandanegativefluidbalancewaspredictiveofasuccessfulweaninginarecentstudy.Infection:anysepsisand/orrespiratoryinfectionshouldhaveresolvedFAILURETOWEANOFFVENTILATOR:CAUSES-3Drugs-stopsedativesanddrugslikelytoimpairneuromuscularfunction.-giveantidotes(flumazenil,nalorphine,neostigmine)asindicatedElectrolytes-maintainnormalserumpotassiumandphosphorousAlkalosis-respiratory–don’tchasethePaCO2-metabolic–reducebaseexcess(?acetazolamide)PaO2Endocrine-hypothyroidism呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡呼吸肌做功能力下降呼吸肌负荷增加心血管功能状态精神心理因素呼吸负荷与呼吸肌做功能力失衡大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力的下降及呼吸负荷过高等因素。呼吸肌做功能力下降呼吸中枢的兴奋性下降：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。呼吸肌做功能力下降呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要因素）。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸肌支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。呼吸肌负荷增加呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸廓顺应性及内源性PEEP。气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长及弯度过大均明显增加阻力。呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时，阻力明显增加。CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要时，病人呼吸功增加。心血管功能状态心功能不全和休克时，心输出量氧输送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力。---影响脱机。左心衰竭、肺水肿肺顺应性、气道阻力（细支气管水肿或痉挛）呼吸功明显。---影响脱机。精神心理因素精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。针对困难撤机的处理对策有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中枢驱动力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前、后负荷等一、有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是撤离机械通气的首要条件。只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。二、促进呼吸泵的功能1、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力①良好的睡眠；②尽量避免使用镇静剂；③纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；④纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；⑤对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。2、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素①长期机械通气常造成患者营养不良，呼吸肌能量供应不足、肌力下降并导致呼吸肌萎缩，使呼吸肌难以适应撤机时的负荷增加。②长期机械通气的患者易合并呼吸肌的废用性萎缩。③低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能，需积极纠正。④维持良好的循环功能和氧输送能力；维持适当的血容量和血红蛋白含量。撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围内并保持稳定，无心律失常，外周灌注良好，血红蛋白含量不宜低于8~10g/dl。⑤低氧、高碳酸血症、酸中毒使呼吸肌力下降，需根据患者的基础疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内。⑥对合并有神经肌肉病变的病例，需待其病情显著恢复后再考虑撤机。⑦肺气肿等肺过度充气将压迫膈肌下移，使膈肌变平坦，不利于膈肌做功。通过扩张支气管、减少PEEPi的措施将使这种状况好转。⑧重症患者有时合并原因不明的多神经病变，易造成明显的撤机困难。三、减小呼吸负荷和呼吸功耗1、减小呼吸阻力①减小患者气道阻力：积极清除气道分泌物、解除气道痉挛②减小人工气道及呼吸机气路阻力：尽可能采用大口径导管；尽量避免呼吸机管道过细或过长；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功③减少内源性呼气末正压（PEEPi）主要方法：加用一个小于PEEPi水平的PEEP（75%），以降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳；另一种方法为降低呼吸频率，呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用。④治疗肺炎和肺气肿，引流大量胸腔积液，治疗气胸减少PEEPi，治疗腹胀或其他原因引起的腹压升高，采用半卧位或坐位，以改善肺和胸廓的顺应性。2、减少呼吸前负荷①发热、感染中毒、代酸明显增加氧耗和CO2的产生，使通气量增加，呼吸负荷加大，撤机前努力纠正。②避免热量摄入过多，减少碳水化合物的比例，适当增加脂肪产热比例（使呼吸商≤0.8），以降低CO2产生量，减少呼吸负荷。③分析、纠正引起死腔通气增加的原因，减少分钟通气量。四、帮助患者做好撤机的心理准备，取得患者的配合①帮助患者克服对机械通气的依赖心理。②使患者了解其病情好转程度和撤机的必要性。③讲解所拟采取的撤机步骤和撤机中患者可能有的感觉，使患者对撤机过程在思想上有所准备，建立恢复自主呼吸的信心，取得患者的配合。撤离机械通气时机的掌握呼吸泵功能判断气体交换能力的判断呼吸泵功能判断下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要，可以考虑撤机：①最大吸气负压20-30cmH2O。②肺活量（VC）10-15ml/kg，FVC1.010ml/kg。③潮气量（Vt）3-5ml/kg。④静息分钟通气量（MV）10L/min，最大分钟通气量（MVV）2×MV。MV10L/min提示呼吸负荷和死腔通气未明显增加；MVV较MV可大幅度增加提示尚有较充分的呼吸功能储备。⑤呼吸频率（RR）25-35次/min。⑥呼吸形式：浅快呼吸指数=RR/Vt。若RR/Vt80，提示易于撤机；若为80-105，需谨慎撤机；105则提示难以撤机。⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）4-6cmH2O，过度增高提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍，需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩。⑧呼吸功0.75J/L脱机多能成功。气体交换能力的判断（1）动脉血气指标应在可接受范围①撤机前PaO2≥60mmHg（FiO240%）；PaO2/FiO2（氧合指数）200。②撤机前PaCO2达基本正常范围（30-50mmHg）或在COPD患者达缓解期水平。撤机中PaCO2上长幅度8mmHg。③pH值在正常范围，撤机中无显著降低。（2）QS/QT15-25%。（3）VD/VT0.55-0.6。（4）反映组织氧合状态的指标如PVO2（SVO2）、血乳酸水平、DO2、和VO2、pHi等对判断是否具备有效的组织气体交换能力和预测撤机转归有一定价值。撤机的技术方法1、T型管间断脱机是一种使患者交替依靠机械通气支持呼吸和完全自主呼吸的撤机手段。在撤机过程中逐渐增加患者自主呼吸的时间，直至患者能够适应长期自主呼吸状态并保持较好的通气和氧合功能。２、持续气道正压（CPAP）间断脱机CPAP属于一种自主通气方式，它使气道内压始终保持在正压范围内，从而可以促进氧的弥散，防止肺泡萎陷。当CAPA水平减至3-5cmH2O以下，患者能够较长时间（2-4小时以上）维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。３、同步间歇强制通气（SIMV）方式撤机SIMV是目前撤机中最常采用的技术手段。SIMV方式下患者可以不受限制地自主呼吸，间断接受预定潮气量的呼吸机正压送气来强化通气，使患者呼吸中兼有自主呼吸和机械通气成分。４、压力支持通气（PSV）方式撤机这种通气方式可以根据需要，以一定的吸气压力来辅助患者吸气，帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量。通过调节吸气辅助压力水平，可以不同程度的分担患者的呼吸肌负荷，减少呼吸功耗。５、SIMV与PSV方式并用脱机它可以使撤机过程更加平稳，尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例。这种方式在SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平吸气辅助压力（PSV）。6、适应性支持通气（ASV）方式撤机呼吸机的调节能否快速适