MR：女性盆腔疾病应用

女性盆腔MR应用协和医院段青女盆MRI检查方法形态学成像T1加权像&T2加权像功能性成像弥散成像(DWI)动态增强扫描(DCE-MRI)磁共振频谱成像(MRS)常用的MR扫描序列T1加权像（T1-weightedimage)提供极佳的器官轮廓和组织特征T2加权像(T2-weightedimage)是确认宫颈和子宫分带解剖和病理改变所必须的扫描序列T1加权像动态增强扫描常规用于子宫内膜癌、宫颈癌的分期及卵巢肿瘤的诊断T2加权像内膜肌层移行带正常子宫的MRI表现内膜增殖期0.99±0.14cm分泌期1.22±0.16cm绝经后内膜萎缩性改变8mm连接带5～6mm肌层不同月经周期无明显变化浆膜层连续光滑低信号子宫前位，中位及后位正常增殖期内膜正常分泌期内膜子宫T2加权像正常MR冠状位T2绝经前绝经后卵巢T2加权像轴位矢状位正常卵巢观察胎儿发育情况3.0T成像潜在优势：高信噪比：2倍于1.5T的SNR高分辨率：更高的信噪比，有利于获得更高分辨率的成像短的扫描时间扩散（弥散）加权成像：DWI弥散加权成像是一种能够在生物体内无创伤性研究微观分子运动的技术，最早应用于脑梗死早期诊断；目前在中枢神经系统方面的诊断价值已得到肯定。由于弥散加权成像对于运动非常敏感，初期应用于腹部脏器受到一定的限制，随着快速扫描序列，尤其是平面回波成像（EPI序列）的应用，一次闭气即可扫完上腹甚至全腹，且能保证较好的图像质量，使得弥散成像技术在腹部的探索成为可能。是一种3D的梯度回波成像技术。在屏气状态下完成多期动态增强成像（10-15秒），且成像范围大，有利于对多个病变进行，同时而全面的观察。具有非常高的时间、对比及空间分辨率，能够清晰的显示盆腔脏器如膀胱、子宫等脏器的微小病变。为临床制定更为准确的治疗计划提供强有力的支持。腹部三维容积多期动态增强成像技术MR检查禁忌：装有心脏起搏器者；动脉瘤术后瘤有金属夹者；体内有较大金属异物者；眼球内金属异物；危重病人使用生命监护或维持系统者；（只可在低场开放式机型上进行）早孕者（三个月内）；心脏瓣膜置换术后者。肾功能不全，禁行MR增强检查女性盆腔各论1，先天异常2，子宫肌瘤3，子宫肌腺病4，卵巢良性病变5，子宫颈癌6，子宫内膜癌7，MRI对盆腔淋巴结转移的评估8，卵巢恶性肿瘤一、先天异常：分隔子宫双角子宫双子宫二、子宫肌瘤T1加权呈等信号T2加权呈低信号，部分可见高信号部分肌瘤T2周边可见高信号环影，代表扩张的淋巴管或静脉，或水肿三、子宫肌腺病临床非特异性女性40－50岁70％有症状，月经紊乱、出血子宫内膜异位于肌间子宫平滑肌反应性增生首先发生于内膜下（连接区）而后累及周围20％合并子宫内膜异位症肌腺病MRI连接区增厚阈值为5－15mm肌间出现低信号境界不清的假性肿块T2高信号灶（腺体，囊肿，出血）宫腔无肿块效应AdénomyoseenIRM肌腺病MRI四、卵巢良性病变1，多囊卵巢2，CT卵巢脓肿脓肿卵巢脓肿T1T23，子宫内膜异位症内膜异位，T1高信号4，卵巢皮样囊肿及畸胎瘤5，浆液性囊腺瘤6，卵巢静脉栓塞7，盆腔动静脉畸形五、宫颈癌发病年龄：45-55岁多发病理：80-90%为鳞癌其余为腺癌癌生长方式：外生型及浸润型两种；鳞癌倾向于外生性肿块，腺癌倾向于侵犯宫颈及宫旁组织宫颈癌的MRI表现宫颈增大，软组织肿块，向宫颈内腔延伸或破坏在T1加权像上肿瘤呈等信号，由于盆腔脂肪呈短T1高信号，因此形成肿瘤与脂肪之间明显的对比;如肿瘤有坏死则为低信号T2加权像呈高信号，与周围组织、宫颈壁、子宫、阴道形成明显的区别宫颈癌的MRI表现及分期信号强度T2WI稍高信号明显早期强化宫旁受侵肿瘤侵透浆膜层宫旁条索影淋巴结转移短径1cm子宫颈癌轴位T1WI轴位T2WIT2T1T2DWI：宫颈癌伴淋巴结肿大T2-WI；DWIDWIT2多期动态增强显示病变明显强化动态增强灌注曲线显示病变区呈高灌注改变宫颈癌，未累及宫旁宫颈癌侵犯宫旁及阴道宫颈癌的MRI分期I期：病变限于宫颈，切除后5年存活率98%II期：病变超出宫颈，偏上的侵犯宫旁组织，偏下的侵犯但未达盆壁/阴道下1/3。5年存活率59%III期：偏下的侵犯阴道全程，偏上的侵犯宫旁和盆壁，5年存活率31%IV期：侵及膀胱或/和直肠，或淋巴转移。5年存活率只有8%宫颈癌分期TNM/FIGOTNMFIGO分期T1I肿瘤局限于子宫（不论是否累及子宫体）T2II癌灶浸润超出子宫,但未达盆壁/阴道下1/3T2aIIa无宫旁浸润T2bIIb有宫旁浸润T3III肿瘤达盆壁、阴道下1/3、引起肾盂积水T4IVa肿瘤累及膀胱或直肠粘膜和(或)超出骨盆N0无区域淋巴结转移N1有淋巴结转移M0无远处转移M1IVb有远处转移子宫颈癌I期（局限在基质层内）T2WI子宫颈癌I期（局限在基质内）子宫颈癌I期（局限在基质内）T2WIT2WIDWIT1WIT2WI子宫颈癌II期（穿破基质层、侵犯宫旁组织）子宫颈癌II期（侵犯阴道上1/3）观察肿瘤与膀胱、直肠的关系宫颈癌Ⅱ期T2WIT1+CT1+CT1WIT2WIT2WI子宫颈癌III期（侵犯阴道全程、盆壁）子宫颈癌IV期（侵犯阴道全程、膀胱后壁、直肠）T1DynamicStudy宫颈癌Ⅳ期子宫颈癌IV期（闭孔内淋巴结转移）宫颈癌复发六、子宫内膜癌多发生于停经后，2-5%发生于40岁以下临床表现为停经后阴道出血治疗方法取决于病变范围和分期MRI定性和分期均较US或CT准确MRI诊断准确率83-92%MRI确定癌侵犯肌层深度准确率大约80%子宫内膜癌的MR表现MR平扫T2为高信号内膜中出现低信号结节或内膜增厚和宫腔增大T1WI增强扫描早期子宫内膜增强明显，而癌组织增强不明显，延迟后癌组织明显增强T1增强扫描是鉴别诊断和分期所必须的子宫内膜癌（局限在宫腔内）妇产科国际联合会外科分期FIGOstaging0期：原位癌一期：肿瘤限于子宫体a:肿瘤局限于子宫内膜b:侵犯肌层少于1/2c:侵犯肌层超过1/2二期：肿瘤侵及宫颈，但未超出子宫三期：肿瘤侵及附件和盆壁四期：a:肿瘤侵及膀胱或直肠和/或超出盆壁b:远处转移子宫内膜癌FIGO分期TNMFIGOTlI肿瘤局限于宫体TlaIA肿瘤限于内膜TlbIB浸润子宫肌层1/2T1cIC浸润子宫肌层≥1/2T2Ⅱ累及子子宫颈但未超出子宫T3Ⅲ局部和/或区域淋巴结转移T3aIIIA累及浆膜和/或附件，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性T3bIIIB阴道转移（直接蔓延或转移）T4ⅣA累及膀胱和（或）直肠粘膜N1IIIC盆腔和/或主动脉旁淋巴结转移M1Ⅳb远处转移子宫内膜癌的MRI表现及分期信号强度T2WI稍高信号略有强化或中等强化肿瘤浸润深度肿瘤局限于内膜浸润肌层深肌层受侵宫颈受侵宫颈管增宽,上皮中断淋巴结转移短径1cmMRI对肌层浸润深度的准确性MRI结果敏感性(%)特异性(%)准确性(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)局限于内膜66.795.691.969.295.1浸润浅肌层67.284.073.288.258.9浸润深肌层93.877.681.355.697.7子宫内膜癌，肿瘤局限于内膜（Ia期）高分辨率T2WI显示肿瘤主要向前壁侵犯扩散加权像显示肿瘤区域呈相应高信号（扩散受限）子宫内膜癌，浸润浅肌层（Ib期）LAVA多期动态增强扫描提示子宫内膜下强化带不完整，宫腔病变强化不明显病理：子宫内膜中分化内膜样腺癌，侵犯浅肌层子宫内膜癌，浸润深肌层MRI对宫颈受侵的显示DWI在子宫内膜癌的应用恶性肿瘤细胞密度较高,水分子运动受限张晓鹏等:b值为1000s/mm2,癌的ADC值明显低于正常子宫内膜本组:子宫内膜癌的ADC值在b值为400以上时均明显低于正常内膜MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断：内膜增生MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断内膜息肉Radiology.2000;214:47-52内膜息肉MRI对子宫内膜病变的鉴别诊断肌腺病七、MRI对盆腔淋巴结转移的评估优势:显示淋巴结，与血管进行区分敏感性、特异性和准确性80%/94.7%/93.3%扩散加权像显示扩散受限局限性:以10mm作为阈值，部分淋巴结漏诊不能鉴别反应性增生或炎性淋巴结八、卵巢癌(Ovariancarcinoma)85%-90%来自于上皮细胞42%为浆液性囊腺癌12%为粘液性囊腺癌15%为子宫内膜异位癌17%为未分化癌6%为透明细胞癌少数来自于生殖细胞或基质如无性细胞瘤，内胚窦瘤，颗粒细胞瘤75%临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移粘液性囊腺癌占原发性卵巢癌的15-20％多由囊腺瘤恶变而来直径约5-20cm多为单侧,10％为双侧性;76％为多房性，20％为单房性囊壁内可见结节，4％为完全实性仅有少数有外生性乳头或囊内乳头生长浆液性囊腺癌主要由囊腺瘤恶变而来，它占所有恶性肿瘤的40-60％，多为双侧浆液性囊腺癌远较粘液性囊腺癌为多，二者之比4:1肿块为囊性、囊实性；其囊内为水样或浆液样粘液;约8％为实性腺癌，50％以上可见外生性乳头样突起肿块平均直径10-15cm，56％超过15cm，39.9％为5-15cm，3.9％＜5cm肿块早期包膜完整，渐失去原有的完整形态并有不定形钙化乳头穿破囊壁侵及邻近组织，造成局部种植，使器官失去正常结构瘤细胞种植于腹膜可产生腹水及广泛性腹腔种植。5年生存率20-30％卵巢癌的分期Staging一期：肿瘤局限于卵巢5年治愈率65%二期：超出卵巢，局限于盆腔内5年治愈率55%三期：腹腔内种植和盆腔淋巴结转移5年存活率30%四期：远处转移5年存活率少于5%卵巢癌的MR表现卵巢癌MR表现较复杂病变大于4cm实性或囊实性以实性为主壁厚超过3mm分隔厚超过3mm，有壁结节实性部分有坏死T1、T2信号混杂，+C可提高诊断和分期的准确率T1WI+抑脂T2WI卵巢粘液性囊腺癌卵巢粘液性囊腺癌（壁结节）T1WIT1WI+CT2WI卵巢粘液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌T1WIT2WIT1WI+C卵巢浆液性囊腺癌T2WIT1WI+CT1WIT1WI+C卵巢浆液性囊腺癌卵巢浆液性囊腺癌（破裂）T1WI+CT2WI左侧卵巢浆液性囊腺癌双侧卵巢浆液性癌（囊实性）T1WIT2WIT1WI+CT2WI右侧卵巢浆液性癌（实性）T1WIT1WI+CT2WIT2WI右侧卵巢颗粒细胞癌盆腔弥散成像（卵巢癌）九、卵巢转移方式直接蔓延种植播散淋巴转移血行转移75%临床确诊为卵巢癌患者，均有腹腔种植转移转移特点直接蔓延及腹腔种植为主要转移途径,瘤细胞可直接侵及包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面淋巴道为重要转移途径，此因卵巢有丰富的淋巴引流，瘤栓脱落后可随其邻近淋巴管扩散至髂区及腹主动脉旁淋巴结。横膈为转移好发部位，尤其右膈下淋巴丛密集，更易受累血行转移少见，晚期约1/3患者转移至肝及肺卵巢癌盆腔种植播散T1WIT2WIT1WI+C卵巢癌膈下种植卵巢癌膈下种植卵巢癌种植胃脾韧带T1WI+C卵巢癌膈下种植（囊性）卵巢癌侵犯大网膜T1WIT2WI盆腔弥散成像DWI（卵巢癌）十、卵巢转移性肿瘤主要发生于胃和结肠肿瘤转移其次为乳腺、肺和对侧卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的10％鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义转移瘤影像学表现无特异性，可以是实质性肿瘤或囊实性混合性肿瘤Krukenberg肿瘤：起源于胃肠道，有分泌粘液的印戒细胞，双侧性，T1W、T2W实质部分低信号，内部有高信号粘液成分AB胃癌转移双侧Krukenberg瘤，女，38岁。A.轴位T2W示双侧囊性肿块内见低信号实质部分。左侧较右侧小。B.增强脂肪抑制见肿瘤间隔及实质部分明显强化。结论MRI可行多方位多参数信号检查，可较好地检出子宫及附件的病变，且较敏感对良恶性病变的鉴别价值大能比较准确的评估子宫癌肌层浸润深度、宫颈受侵、淋巴结转移，进行良好的病变分期