斜视检查.PPT

斜视检查病史的采集一般情况视力检查屈光检查斜视的定性和定量检查眼球运动双眼视功能的几个检查方法遮盖法角膜映光法交替遮盖遮盖去遮盖三棱镜加交替遮盖三棱镜加遮盖去遮盖病史的采集—问诊发病年龄发生的类型偏斜的类型斜视性质伴随症状（歪头、复视、阳光下眯眼等）斜视治疗史弱视治疗史家族史一、问诊内容问诊是临床工作的重要内容，对斜视诊断尤有价值(图2-1-1)，主要内容如下：1.眼位异常的发病时间或发现时间。2.眼位异常的程度和出现频度，包括：1)是否有时正位，有时斜视(隐性斜视、间歇性外斜视、调节性内斜视(图2-1-2)、隔日性内斜视及隐性垂直斜视（DVD）等；2)斜视角度是否有变化，充分睫状肌麻痹或充分矫正屈光不正后是否正位（用于鉴别调节性内斜视、部分调节性内斜视图2-1-1询问病史上图裸眼内斜视下图充分矫正屈光不正后正位图2-1-2调节性内斜视3）斜视角稳定不变（见于恒定性斜视）；4）斜视眼稳定于某眼不变还是可以双眼交替注视。3．观察幼小时期或发病前照片：尽可能的请病人带来幼小照片（图2-1-4），观察分析照片上眼位及头位（图2-1-5）。图2-1-4观察患儿各年龄眼位图2-1-5斜视引起的代偿头位4．是否进行过弱视治疗，特别是遮盖治疗，遮盖何眼、何方法、何时间，遮盖是否认真和有效(图2-1-6)。a遮盖治b上图遮盖不认真c下图遮盖认真图2-1-6询问遮盖治疗史a询问手术术式b检查手术疤痕图2-1-7询问手术史5.是否做过斜视手术1）何时、何地、何眼、何种手术（图2-1-7a）；2）术前斜视类型，检查手术疤痕（图2-1-7b）；3）前次手术效果和眼位持续状况，可以借用前次手术前后照片比较（图2-1-8a）；4）术前术后是否做双眼视训练，何种训练a.上次手术前后b全身异常c先天性小眼球d甲状腺功能亢进e母女内斜视图2-1-8全身、眼部异常情况及家族史6．全身情况及家族史某些患者具有家族因素，例如，间歇性外斜视，调节性内斜视，弱视等。全身是否存在先天异常或后天疾病，若长辈和近亲患斜视时，子女应在2-3岁时进行斜视检查（图2-1-8）。一般检查检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。眼睑及睑裂上睑的位置真性或假性上睑下垂上直肌麻痹常伴真性上睑下垂异常头位目的：促进融合，避免复视。加大复像距离，减少干扰。减轻眼球震颤，提高视力。代偿头位：头颅的倾向。旋转斜视颜面的转向。水平肌功能不足下颌的上抬或下收。垂直肌功能不足右眼上斜肌麻痹的代偿头位下颌的下收面向右转头向左肩倾眼位检查角膜映光遮盖去遮盖交替遮盖角膜映光三棱镜+遮盖去遮盖三棱镜+交替遮盖三棱镜+角膜映光三棱镜+马氏杆同视机视野弓定性定量斜视角的检查判断是否有斜视∶诉说小儿眼斜视或看电视斜侧头，不要轻易下结论否定，需细心观察和检查，有时需再复查单眼遮盖去遮盖试验调节性视标才可诱发出ET看远物或＋单眼遮盖试验可诱出XT外界影响调节功能融合功能配戴合适眼镜，矫正屈光不正角膜映光法三棱镜角膜映光法同视机角膜映光法视野弓角膜映光法角膜映光单眼或双眼注视不好眼球运动功能很差病人年幼不合作使用范围利用角膜反光点在角膜的位置。角膜中心鼻侧-外斜，角膜中心颞侧-内斜检查距离：33cm的点光源正常光点位于两眼的瞳孔中心，偏离1mm约7-8o观察荧光：光源点在病人正前，医生在光点后观察光点的位置瞳孔缘角膜缘角膜缘与瞳孔缘中点角膜缘外斜视角测量角膜映光法（Hirschberg法）图2-8角膜映光定性分析示意图a正位b内斜视c外斜视d左眼上斜视e左眼下斜视0°15°30°45°图2-9角膜映光定量分析示意图-30°影响角膜映光法判断的因素映光检查是粗略的检查，是对斜视角的大概估计。瞳孔大小Kappa角观察位置角膜直径大小映光正位不一定正位，要做遮盖检查。一般不做6米映光检查因视远眼位分离，观察位置不正，有外斜外观，但遮盖检查可能不动。若要查6米荧光眼位可用同视机法。Kappa角视轴与瞳孔轴之间的夹角视轴位与瞳孔轴的鼻侧，角膜映光点落于瞳孔中心鼻侧，外斜视假象。此为正Kappa角视轴位与瞳孔轴的颞侧，角膜映光点落于瞳孔中心颞侧，内斜视假象。此为负Kappa角测量Kappa角：同视机法阳性Kappa角遮盖法–遮盖去遮盖法：用于区别显性斜视与隐性斜视–交替遮盖法：判断有无隐斜视–三棱镜遮盖法：•三棱镜的轴位•三棱镜放置眼别•最大限度分离双眼•单眼遮盖打破融合：30~45分钟–必须具有注视能力和一定的眼球运动能力眼位检查遮盖法眼球具有运动功能两只眼都具备注视能力眼球运动严重受限单眼视力很差不能用此法交替遮盖判断有无隐斜视方法：交替遮盖患者双眼，使双眼交替注视目标，观察双眼在去除遮盖的瞬间的运动方向。检查距离：33cm和5m判断方法：双眼完全不动—无斜视由内向中—内隐斜或内斜视由外向中—外隐斜或外斜视垂直方向运动—垂直斜视有些显斜视开始表现为隐斜，经反复遮盖双眼后才表现出显斜。遮盖去遮盖目的①判断是隐斜还是显斜②第一斜角和第二斜角是否一致③何眼为注视眼方法：用遮挡板遮闭一眼，观察另一眼眼的运动情况。另一眼注视眼前目标，遮挡超过5秒时间后，将遮挡板撤离该眼，并观察该眼的运动情况。距离：33cm和5m打破融合要充分，遮盖至少5秒，移动速度要快。必须双眼均做此检查。遮盖判断方法①遮一眼看另眼运动，均不动—无显斜。②遮一眼看另眼运动，有运动—显斜。去遮盖判断方法①档板撤离遮闭眼后，此眼从其它方向很快回到正位说明患者有隐斜。②档板撤离遮闭眼后，此眼暴露斜位，停留此位，有显斜。③档板撤离遮闭眼后，二眼均暴露出相同的显斜斜度，第一、二斜角相等。④档板撤离遮闭眼后，一眼暴露斜度大，另眼斜度小，说明第一、二斜角不一致，说明有麻痹因素。⑤档板撤离后，该眼停留在斜视位，另眼仍在注视目标，说明遮闭眼为斜视眼，另眼为注视眼。⑥档板撤离后，该眼虽为斜视眼，但立刻回到注视位，而另眼原注视目标不能维持而滑向斜视位，说明原遮闭眼为注视眼。三棱镜棱镜中和法:精确测量斜视度的方法。常用棱镜：块状棱镜和串状棱镜。串状棱镜适用于较小斜视角的测量；块状棱镜多用于检查大度数斜视。原理：三棱镜的光学作用：光线穿过三棱镜，在进入和离开三棱镜折射面时会发生两次折射（折射方向均向基底），正常人通过三棱镜观察时感觉物体向尖端移位。使斜视眼角膜映光点移至瞳孔中心的棱镜度为该眼的偏斜度（图2-11）。A三棱镜对光线的折射B斜视眼（右）视轴与光轴不相吻合C经三棱镜校正后斜视眼（右）视轴与光轴吻合图2-11三棱镜作用原理示意图三棱镜加遮盖去遮盖三棱镜加交替遮盖三棱镜加角膜荧光三棱镜的放置方法三棱镜的记录方法5m33cm右眼注视裸眼戴镜左眼注视裸眼戴镜三棱镜加交替遮盖检查检查目的：为他觉的斜视度定量检查，是分离眼位下充分打破融合的眼位检查。检查方法：先用交替遮闭法暴露患者的某种类型的斜视度，再将三棱镜尖朝斜视的方向，逐渐增加三棱镜的度数直至交替遮闭时放置三棱镜眼不动为止，此时三棱镜的视度即为斜视度。先查主要的，如内斜：三棱镜矫正至水平不动若有垂直动叠加垂直直至水平垂直均不动。三棱镜度小于60准确，大于80不准确可靠性差应结合其他检查遮盖试验和检查的基础是病人具有基本的运动功能和注视能力。用于测量隐斜和显斜的总度数。双眼及看远看近及裸眼戴镜都要查。荧光检查与三棱镜遮盖检查其结果可能接近也可能差别很大，是不同状态下的眼位检查。10=1.75间外病人：荧光-15o，三棱镜-60。三棱镜加遮盖去遮盖检查方法：用遮眼板遮盖注视眼，三棱镜放在偏斜眼前，重复遮盖注视眼，不断调整三棱镜度数，直至遮盖注视眼时，偏斜眼不再运动，这时三棱镜的度数就是病人显斜视的度数。更换注视眼重复上述检查。三棱镜加马氏杆自觉斜视角的定量检查适用范围具备双眼视功能（正常的网膜对应）隐斜后天的麻痹性斜视检查距离：33cm和5m原理：马氏杆由一系列平行柱镜组成，将点光源变成一条线。图2-12Maddox杆示意图图2-13Maddox杆置左眼前示意图图2-14Maddox杆检查各种可能结果（左眼戴Maddox杆）水平放置马氏杆出现竖向光线，可判断水平斜度；垂直放置出现横向光线，可判断垂直斜度检查水平斜是将马氏杆横放在眼前。光线恰穿过光点正位光线位于同侧内斜光线位于对侧外斜测量斜视角时，在一眼前放三棱镜，三棱镜尖端朝向斜视方向，逐渐调整三棱镜的度数，直至光线恰穿过光点，此时三棱镜的度数即位斜视度。三棱镜加角膜映光法适用范围一眼注视不好，眼球运动功能很差。只查看近将三棱镜放在注视眼前，三棱镜尖端朝向斜视方向，不断提高三棱镜的度数，直至偏斜眼的角膜映光点由偏心位置移到瞳孔的中央，此时加在注视眼前的三棱镜的度数即为斜视度。也可以将三棱镜加在偏斜眼前。同视机检查法视野弧法AC/A的测定调节性集合与调节之比矫正屈光不正方法：①梯度法②隐斜法③同视机法其正常值为3-5，即1.00D调节引起3-5个三棱镜度辐辏的意思。隐斜法矫正患者的屈光不正用三棱镜加遮盖测定患者看远及看近时的斜视角代入公式AC/A=瞳孔距离＋(▲近－▲远)／3AC/A=6+（45-30）/3=11梯度法分别测定患者在加镜片前后的斜视角代入公式AC/A=(▲后－▲前)／DAC/A=（+8-2）/2=3眼球运动单眼运动双眼运动单眼运动内转：内侧瞳孔缘到达上下泪小点连线。外转：外侧角巩膜缘到达外眦角。上下转：角巩膜缘过内外眦角连线双眼运动主要检查六个主要诊断眼位。双眼运动是否同时、等力、平行、协调。各条肌肉有无亢进、减弱。观察有无运动不到位有无功能亢进内外转时是否出现向上或向下运动歪头试验鉴别上斜肌与另一眼上直肌麻痹头向一侧肩倾斜，然后向另一侧肩倾斜检查右肩倾斜，双眼向左旋转，左眼外旋，右眼内旋机理：左上斜肌麻痹为例头向左肩倾斜，左眼内旋（左上直肌与上斜肌），正常时上直肌的上转与上斜肌的下转相抵消，当上斜肌麻痹时，仅有上直肌的单独收缩，上直肌的主要作用为上转。Parks三步法利用遮盖法及歪头试验逐步排除不相关的肌肉，找出麻痹肌。第一条：确定哪眼眼位高。第二条：确定向哪侧注视时垂直偏斜大。第三条：歪头试验。举例：左眼上斜视第一步：右眼的上直肌、下斜肌左眼的下直肌、上斜肌第二步：向右转时垂直分离加大右上直、左上斜向左转时垂直分离加大左下直、右下斜第三步：歪头试验向左歪头左眼上转左上直向左歪头右眼下转右下斜向右歪头左眼上转左下直向右歪头右眼下转右上直牵拉试验预测斜视患者术后是否出现复视，及能否耐受。表麻后，用有齿镊子夹住非注视眼角膜缘3mm以内处结膜，将眼球牵拉至正位，询问是否有复视，复视的性质，复视的耐受程度。被动牵拉试验：是否有眼外肌挛缩、嵌顿等机械性牵制因素表麻后，用有齿镊子夹住角膜缘处结膜，依次向各个方向牵拉眼球，能否到位，有无抗力。主动收缩试验：检查眼外肌的功能用有齿镊子夹住角膜缘处结膜后不要施力，令患者转动眼球，通过镊子感觉眼外肌收缩力的强弱。复视检查分析：复象为水平还是垂直是交叉还是同侧的哪个方向上的复视象距离最大周边象为哪眼暗室烛光距离：1m检查方位右眼红镜片复视检查双眼视功能检查Worth四点试验Bagolini线状镜同视机Worth四点试验检查内容：有无双眼视、主导眼、单眼抑制、复视。方法：病人戴红绿眼镜，右红左绿结果：看见4个灯有双眼单视2红2绿则右眼为主导眼3绿1红则左眼为主导眼仅见2个红灯则左眼抑制仅见3个绿灯则右眼抑制看见5个灯（3绿2红）则病人有复视1红灯在右侧说明内斜2红灯在左侧说明外斜Bagolini线状镜Bagolini线状镜是否正常视网膜对应异常视网膜对应。单眼抑制及抑制范围有无斜视及其性质A正常视网膜对应，无明显眼位偏斜或有眼位偏斜的和谐异常视网膜对应B右眼中心凹抑制，常见于异常视