免疫吸附疗法在风湿免疫性疾病的应用

黄慈波卫生部北京医院风湿免疫科中华医学会内科学分会委员中华医学会风湿免疫学分会常委中国医师协会风湿免疫学分会常委中国老年保健协会常务理事中国老年保健协会骨、关节疾病分会组委中国保健协会科普教育分会副会长类风湿关节炎治疗解读：免疫吸附法联合生物制剂治疗RA分析•免疫吸附法•免疫吸附法临床应用•抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位•免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨免疫吸附疗法是血液净化领域中非常重要的组成部分。它是借助体外循环以及相关的以及相关的血浆分离、血浆吸附技术，指通过联结抗原(或抗体)基质,从溶液中吸附并去除同种对应的抗体(或抗原)的方法，祛除患者血浆内致病物质，达到净化血液目的。在与药物联合治疗中，增强机体对药物治疗的敏感性，使药物，疗效增加、副作用减少、疗程缩短、降低复发率。甚至对于早期诊断，早期治疗的患者可能达到临床治愈。免疫吸附疗法血液净化技术包括：血液透析（H,）、血液滤过（HI）、血液透析滤过（H,I）、血液灌流（HF）、血浆置换（PE）、免疫吸附（IA）、持续性血液滤过（DHI）、持续性血液透析滤过（DH,I）腹膜透析（F,）单重血浆置换（PE）的原理Plasmaflo动脉静脉废弃血浆置换液双重血浆置换（DFPP）的主要原理Plasmaflo动脉静脉Cascadeflo废弃血浆置换液免疫吸附模式图Plasmaflo动脉静脉AdsorptionColumnAb-AgICCTCTGGluGhbMhbLeuTNF毒素，病毒，致热原e、pH作用机制作用机制•非特异性的治疗作用:•IA降低血清中炎症介质如IL,TNF,补体、纤维白原等。•通过弥散或对流产生的吸附／滤过作用清除促炎和抗炎性介质及血管活性物质；•清除体内多余血脂、胆固醇、糖化血红蛋白，肌红蛋白等•降低血液温度，治疗发热；•抗凝可能起到抗炎作用；•减轻组织水肿，改善供氧和器官功能；•清除乳酸（使用不含乳酸的置换液时）；•补充置换液的作用（影响渗透压）；•纠正代谢性酸中毒。免疫吸附柱应具备的条件抗体吸附柱：•以吸附致病抗体为主要作用机制。•包括:Ａ蛋白吸附柱DNA吸附柱多克隆抗人IgG吸附柱苯丙氨酸吸附柱（Immu-sorba-PH-350）等。•目前比较常用且研究较多的是Ａ蛋白吸附柱:A蛋白A氨基末端有4个高度同源的Fc段结合区,每个区有60个左右氨基酸,氨基酸末端有一个活性部分可与人类和其它哺乳动物血清中免疫球蛋白(Ig)分子Fc段结合,特别是IgG和含IgG免疫复合物,是一种非免疫反应性结合,具有高度亲和力B蛋白A羧基段为非免疫球蛋白结合区,可以交联至各种支架结构上,如与4%琼脂共价耦合成SPASepharose(Immusorba)吸附柱；C由二氧化硅凝胶做载体，由纯化的葡萄球菌Ａ蛋白和硅骨价结构共价偶联设计形成Prosorba,比Immusorba有更好的抗体吸附和免疫调节性能。当患者血浆通过时,基质中蛋白A可与血浆中致病性抗体,特别是IgG型抗体结合。细胞因子吸附柱：•近年来，国内外许多研究报道主要通过连续性血浆滤过吸附（CPFA）方式清除血浆中的细胞因子及可溶性介质的。•王勤等制成重组人ＴＮＦ－２α单克隆抗体特异性IA柱，对抗原的吸附率均达到90%以上。白细胞吸附器：•1989年，日本Asah医学中心发明了一种体外白细胞吸附器（cellsorba）•这种滤器只祛除活化的对正常组织有损害的白细胞，这些白细胞很快由边缘池的正常白细胞补足。•应用cellsorba做白细胞吸附广泛用于类风湿关节炎、SLE及炎症性肠病的治疗，有资料提示对突眼性甲状腺肿，白塞病有效。1989年，日本theAsahi医学中心体外淋巴细胞吸附柱（Cellsorba），并开始逐步应用于类风湿关节炎，系统性红斑狼疮和炎性肠病治疗。CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD16NK细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞Cellsorba吸附对淋巴细胞各亚群无选择性，特异性不高目前针对自身免疫性疾病异常活化的T细胞、B细胞、抗原呈递细胞、NK细胞表面分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）的生物靶向治疗是临床研究热点。特别是细胞免疫吸附柱的研发国内存在空白。免疫活性细胞吸附柱：1）引入新型与纳米技术结合的活性碳纤维和磁性涂层碳纤维为载体材料，形成与多种配体链接，将这种单克隆的靶向技术引入免疫吸附领域是一种尝试。2）基于纳米免疫吸附柱载体材料的改进，载体与配体链接技术的多样性，使得制备以免疫活性细胞白细胞分化抗原（CD4、CD20、CD40、CD80/CD86、CD16）单克隆抗体为配基的新型纳米细胞免疫吸附柱成为可能。3）特别是免疫活性细胞分化抗原（CD4T细胞、CD20B细胞、CD40B细胞、CD80/CD86抗原呈递细胞、CD16NK细胞）单克隆抗体链接，最终产生多种具有靶向性、特异性的疗效更佳和更安全的新型纳米细胞免疫吸附柱应用于临床。免疫活性细胞吸附柱：图3-c高分子磁性微球吸附纤维单丝电镜照片（X30000）珠海丽珠HA型树脂血液灌流器非特异性广谱吸附采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂制成，为了增强血液相容性，在树脂颗粒表面增加了一层包膜。均孔樹脂結構的電鏡照片均匀的树脂孔隙结构，能相对特异性筛选某段分子量大小的病理性物质具有丰富网状结构的树脂空间构型，具有丰富的比表面积，在300-1200㎡/g范围HA树脂吸附示意图吸附材料吸附机制血液吸附治疗模式对伴有肾功能损害的患者，可同时与血液透析联用血液吸附治疗模式危重症患者，可血液灌流与CRRT序贯使用0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%ß2-MGLeptinIL-1IL-6TNF-aHA280树脂血液灌流器对皮肤病致病因子的清除结果HA280治疗效果生物亲和理化亲和抗原、抗体结合补体结合Fc结合疏水结合静电结合色氨酸（TR-350）苯丙氨酸（PH-350）免疫复合物，抗DNA抗体类风湿因子，抗磷脂抗体抗ENA抗体LDLT4噬菌体DNADNA多聚阴离子聚赖氨酸甲基化白蛋白抗原抗体DNA、胰岛素、凝血因子VIIIHBsAb、羊抗人LDL抗DNA抗体，抗胰岛素抗体，抗因子VIII体HBsAgLDLC1q+Fc蛋白A免疫复合物补体及IgG的Fc段吸附原理吸附方式固定的物质吸附对象•免疫吸附法•免疫吸附法临床应用•抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位•免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨血浆净化疗法可治疗的疾病各种肾脏疾病：免疫相关的肾炎(SLE、紫癜肾、IgA肾)几乎所有的风湿免疫性疾病及免疫相关的皮肤病消化系统疾病:人工肝暴发性肝衰竭、肝性脑病、原发性胆汁性肝硬化、梗阻性黄疸、急性坏死性胰炎；神经系统疾病:Guillain-BarreSyndrome,重症肌无力、脱髓鞘多发神经病变等急诊：全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征；挤压综合征；慢性心衰、心肺旁路；急性肿瘤溶解综合征血液系统疾病:冷球蛋白血症，巨球蛋白血症（高粘滞综合症）、自身免疫性溶贫、MM、TTP等内分泌代谢疾病:高脂血症，甲亢危象，肥胖症，I型糖尿病、乳酸酸中毒；先天性代谢障碍等中毒：药物或毒物中毒；有机磷中毒（鼠药、666）风湿病骨科皮肤科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸内科循环内科消化内科泌尿内科神经内科血液科妇产科风湿类疾病免疫学特点免疫功能异常，尤其是多种细胞因子组成的致炎网络在本病发病中占有重要地位。如RA、AS等与TNF-α、IL-1等细胞因子密切相关。同时患者体内也存在大量自身抗体、免疫复合物。风湿免疫性疾病传统治疗风湿病传统治疗以激素和免疫抑制剂为主，虽有一定疗效，但不良反应多，耐受性较差，对于“难治性”风湿病患者，激素和免疫抑制剂联合治疗往往疗效欠佳药物副作用不容忽视：免疫紊乱、内分泌失调、股骨头坏死等急重症、顽固性风湿免疫性疾病，即使多种药物联合治疗，仍收效甚微。对于病情严重伴有全身系统损害患者，药物治疗很难发挥较好作用风湿免疫性疾病传统治疗免疫吸附在风湿免疫性疾病中的应用系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征银屑病关节炎系统性硬化症多发性肌炎皮肌炎系统性血管炎脂膜炎成人Still’s病复发性多软骨炎美国血液净化学会（AmericanSocietyforApheresis）综合评价了500多篇相关文献，于2000年在JournalofclinicalAphresis上发表了他们对风湿免疫病血液净化治疗的参考意见[19]。他们将血液净化的适应证分为四类：•Ｉ是疗效已经得到临床证实，为首选的标准治疗，一旦诊断需立即治疗；•Ⅱ是临床有效但非首选，作为辅助或支持性治疗，一旦常规治疗无效，即可以作为首选治疗；•Ⅲ是尚未有足够的临床证明有效，但有少量的临床报道，尚需进一步研究证实；•Ⅳ是目前临床对照试验无效。表1风湿免疫病血液净化治疗的适应证及证据类别风湿免疫病治疗方式证据类别SLEPEI冷球蛋白血症PEⅡ特发性血小板减少性紫癜IAⅡ雷诺现象PEⅢ血管炎PEII自身免疫性溶血性贫血PEI类风湿关节炎IAⅡ白细胞吸附IPEⅣ系统性硬化症PEⅢ•免疫吸附法•免疫吸附法临床应用•抗TNF生物制剂在类风湿关节炎中的定位•免疫吸附法联合生物制剂治疗RA初步探讨（三）抗TNF生物制剂在类风湿关节炎（RA）中的定位—EULAR的RA治疗指南解读2010年6月，EULAR基于循证医学和专家意见，发布了《合成和生物DMARD治疗RA的EULAR推荐》该指南是全球首个旨在规范RA治疗的指导性文件该指南提出了15条核心建议，并对生物制剂的规范应用进行了重点说明SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.EULAR2010年RA治疗指南EULAR2010年RA治疗指南提出了15条核心建议SmolenJS,etal.AnnRheumDis.2010Jun;69(6):964-75.第8、9和14条核心建议对生物制剂的规范应用进行了重点说明EULAR2010年RA治疗指南第14条核心建议“未接受过传统DMARD治疗的患者，如伴有不良预后因素，应考虑使用MTX联合一种生物制剂”。•不良预后因素：RF/抗CCP阳性,早期见关节侵蚀，疾病进展迅速，高疾病活动度SmolenJS,AletahaD,BijlsmaJWJ,etal.AnnRheumDis(2010).doi:10.1136/ard.2009.123919AnnRheumDis2010;69(SupplI):i2–i29.doi:10.1136/ard.2009.123885TNF抑制剂+MTX其他类型生物制剂TNF抑制剂+MTXDMARDs未使用过DMARD的RA患者TNF抑制剂+MTX不良预后因素PREMIER试验在既往无MTX治疗史的早期侵袭性RA患者中，阿达木单抗联合MTX有助于患者达到临床缓解，并可持续抑制影像学进展研究设计MTXqwn=257ADA40mgEOWn=274ADA40mgEOW+MTXqwn=26820年1n=799随机、双盲、对照阶段n=183n=155n=1595开放性的ADA40mgEOW(n=497)可以在2年后的任何时间根据研究者的临床判断联合MTX治疗开放延伸期EOW=每隔一周；qw=每周BreedveldFC,etal.ACR2008.Poster996既往无MTX治疗史的早期患者52周和104周时，阿达木单抗联合MTX可显著改善ACR20/50/70反应*p0.001，阿达木单抗+MTX与MTX单药和阿达木单抗单药相比#p=0.043，MTX单药与阿达木单抗单药相比，其他均无统计学意义01020304050607080ADA+MTXADAMTX01020304050607080ADA+MTXADAMTX01020304050607080ADA+MTXADAMTXACR20ACR50ACR70%patients736954506356#**625942374643**464726282828**Week52Week104患者（%）Breedveld