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医疗纠纷YILIAOJIUFEN的原因及防范对策DIYUANYIJIFANGFANDUICE庆云县人民医院主讲：范宜民2015年2月医患关系的定义指医护人员在诊断、治疗与护理等医疗过程中与患者及其家属所建立起来的一种特殊形式的人际关系医患关系是所有临床工作的基础，它的好坏直接影响到医疗质量和满意度医患关系：矛盾的“对立与统一性”患者及家属的理想化期待与非理想化的现实之间往往存在差距尽管医患双方的主观愿望都希望病人尽快康复，但由于医学的局限性和生命的有限性，医务人员总会遇到难以解决的问题和无法避免的意外患者状况患者肉体上、心灵上饱受煎熬有病乱投医，医疗广告害死人选对了医院，走对了路，挂号难，买高价号病看上了，患者一肚子的疑惑还没问明白，门诊医生的处方已经开出病看上了，但不见得能住上院住上了院，能治好吗？治好了能除根吗？花了钱能报销吗？欠的债的还上吗？一旦出现医疗纠纷，解决起来更难。从医学生就开始多付出医疗体制改革前，医务人员的角色纯粹，是救死扶伤，他们是天使。当今医院的社会功能扩大，医务人员还要担当医保费用的控制者和社会矛盾的化解人。作为一个高风险、高责任的职业，医务人员工作压力大，劳动强度大。因为生命只有一次。是一个不断吸收负面情绪的职业医务人员时刻提防自己可能犯错，或被抓把柄。很多医务人员盼望再回“打非”前线医务人员哲学家的思维理想中的医生谈判专家的技巧会计师的计算能力佛学家的肚量少林高僧的武功运动健将的速度上帝的能力6月1日，河南省武陟县妇幼保健院，产妇因产中发生羊水栓塞，不幸身亡。家属纠集了五六十人围攻保健院。几个大汉驾着院长强行让其披麻戴孝，在亡者灵前磕头哭丧，并实施暴力毒打。6月8日，浙江临海市白水洋国土分局局长之女金怡彤，在杭州第一医院门诊公共场所自行坠楼。虽经全力抢救，但未能挽回生命。其父金某率一百余人赶到医院，围攻打砸，造成医院6人受伤。6月11日，武汉江夏区疾控中心一名护士上班时，被一名男子割喉而死。江夏区卫生局证实，凶手此前到疾控中心打过狂犬疫苗，后多次骚扰该护士，称护士给他打的疫苗是“毒血”。6月16日，北大第一医院某医生因拒绝为病人开虚假证明，被病人家属连刺五刀，身陷血泊。6月21日，福建省南平市第一医院，一位“肾积水并尿毒症”的重症患者死亡。医闹组织200多名社会势力，见到穿白大褂的人即大打出手，有一名医生身中6刀，另外有20余名医生、护士全部有不同程度砍伤。市政府经研究决定，责成医院赔款21万。双方均不再追究责任。2009年“黑色六月”。齐鲁医院肿瘤中心医生护士接连被杀2009年，江西南昌县一村民因车祸在南昌市第二医院抢救无效死亡。死者家属纠集上百人到医院闹事。上级部门协调后医院赔偿死者家属16万元了事。但次日死者家属又来医院哭闹：16万元被“帮忙人员”分走12.4万元，剩下的钱不够安葬死者，医院又给了1万元才平息事端。医疗纠纷案例调查结果警示(2003-2005年)中国医师协会调查116家医院平均每家医院医疗纠纷66起平均打砸医院事件5.42件平均打伤医师5人医师被杀事件1人次赔偿金额10.81万元/平均每起最高赔偿总金额超过百万元/单起这组调查结果触目惊心，充分说明了医疗安全的重要性，客观的显示了医疗纠纷的巨大危害。危害：社会、医院、医学发展、患方和医务人员2006年全国医疗暴力事件10248件，2010年17243件。70%以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件；60%的医院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况，并伴有暴力事件；96%的受访医生表示其所在医院发生过医疗暴力事件，认为正常诊疗活动受到严重干扰也受影响。卫生部官方资料理念医疗安全的核心理念防范胜于生命责任重于泰山定义、分类一、医疗纠纷的定义▶医疗纠纷特指在医疗活动中，医患双方对医疗行为及其原因和后果产生异议所引起的纠纷。二、医疗纠纷分类▶医疗纠纷分为两大类：有过失医疗纠纷－无过失医疗纠纷。▶有过失医疗纠纷：在诊疗护理过程中患者发生死亡或伤残等不良后果是由于医务人员的过失所致。分类▶无过失医疗纠纷：患者在诊疗护理过程中发生死亡或伤残的不良后果，医务人员没有过失，属于疾病自然转归，而患方却认为医务人员有过失，属于医疗事故，以致发生纠纷。当今，全国发生大量无理医疗纠纷。已经引起全社会广泛关注。▶医疗事故分级：医疗事故分四级11等如果医务人员的过失与患者的不良后果构成直接或间接因果关系，就构成医疗事故。●一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾。分甲、乙二等●二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。分甲、乙、丙、丁四等。●三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。分甲、乙、丙、丁、戊五等。●四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故医疗事故构成要件：主观非故意－诊疗过程中－违规－伤害后果－直接或间接因果关系特点三、医疗纠纷的特点▶本质特点:是医患对医疗后果的认定有分歧；分歧的焦点往往集中于对不良后果产生的的原因、性质、程度及处理结果。（并发症与事故关系）▶医疗纠纷的5大特点：▶1、主体为医患双方医疗纠纷产生于医患之间，其他人不能成为医疗纠纷的主体。特点▶2、客体为患者的人身权－生命权和健康权▶3、存在于诊疗护理过程中▶4、医疗纠纷的解决需要较强的医学专业知识一般要依靠医学专家和法医专家▶5、医疗纠纷引起的医疗侵权责任由医疗机构承担法律后果医务人员执业过程中的一切医疗行为是医疗机构赋予的职务行为，因此发生医疗侵权责任，由医疗机构承担法律后果；但医务人员要依法、依规接受卫生行政管理部门或医疗机构的处罚。侵权责任构成必须具备四个要件：损害事实，违法行为、因果关系，主观过错。过错责任的核心是：没有过失，没有责任。即没有过失即使存在损害事实、即使医疗行为与损害后果存在因果关系也无需承担责任。《侵权责任法》是一个里程碑2010年7月1日开始实施的《侵权责任法》对于医疗损害责任方面共叙述十一条，共900多字，对规范医疗纠纷的法律适用给予了明确的规定。它尊重了病人的人身价值，充分体现了以人为本的法律原则，从以往简单的“治病救人、虽错可轻”的特殊法则，上升到“虽然为治病救人，有错按常法处理”的法则.原因及趋势四、医疗纠纷的原因及趋势▶医疗纠纷的产生包括：医源性因素和非医源性因素。▶医源性医疗纠纷主要是由医疗过失、医疗保护措施不力、服务态度与医德医风不正、法制观念不强所致。▶非医源性医疗纠纷主要表现为：1、病员缺乏医学知识或者对医疗制度不理解；2、病员或家属的不良动机；如致富－手术－告大夫3、工伤、交通伤害责任的转移；4、社会变革时期一些人对某些制度的不适应以及经济价值观念的转变等。背景（一）医疗纠纷产生的背景因素▶1、维权意识增强随着社会和经济的不断发展，人们依法维权意识不断增强，甚至出现过渡维权现象，稍有不足，便要求赔偿。▶2、健康意识增强随着生活质量的不断提高，人们追求高生命价值和维护生命健康的需求不断增强；对医疗的期望值过高，难以接受疾病自然转归和并发症；一旦出现不良反应或不良后果，便千方百计向医院讨要说法，索要赔偿。▶3、经济意识增强随着经济的发展，社会分配和再分配逐渐失衡，贫富差距不断扩大，一些人心态失衡，医疗消费过程中，把对社会的不满发泄到医疗机构，千方百计的寻找医疗不足，甚至无理取闹，不择手段，目的就是要钱。▶4、新闻媒体、电子网络的一些不实报道或夸张宣传，经常误导医疗消费群体。如哈医大二院、深圳某医院高收费案件▶5、医务人员的道德水准。个别医务人员道德水准滑坡，不负责任、索要红包、药物回扣等等。纠纷增多因素（二）医疗纠纷增多的因素▶患方因素▶心理因素：多数人的动机则是为了维护自身的利益，以达到心理平衡。在医疗过程中，患者往往因治疗结果的失败或产生不信任、猜疑或报复心理。从而千方百计地找医院“扯皮”，要求处理，甚至不断上访、告状或打砸医院来实现自己的目的医学知识缺乏多数患者对医学知识不熟悉，不懂疾病的发生和发展规律。在疾病治疗过程中出现的并发症或可能发生的不良后果缺乏思想准备和承受能力。当发生不良后果时对某些环节猜疑、挑剔。如在诊疗过程中出现两次检查的结果差异、两个医生的说法不一，两个诊断、用药不一致以及难以抗拒的并发症等都可能向医疗过错上定位思考。赔偿欲望过高认为医院是国家的，赔得起。“羊肥好拔毛”，既然是赔，多赔也是赔，不如趁机敲一棒，狮子大开口。近年来因医疗纠纷索赔几十万至百万者已不鲜见。致使一些患者仿效，不论纠纷损害程度大小，开口就是几万几十万。有的与实际损害程度应该赔偿的差距太大或医院没有这个赔偿能力导致纠纷久拖不决。这在县以下基层医院最常见。经济利益驱动多发生在“社会闲散人员”。这些人不顾人文道德，挖空心思，利用“治病”机会找破绽，或自造损伤，如将肌注部位烫伤制造注射感染的骗局，向医院或医生索赔，他们的对象是小医院或个体医生,得手率高，这种对象虽是少数，但有不达目的不罢休的态势。已有社会黑恶势力参与的“医闹”，打砸医务人员或医院以达到获取利益目的。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，（死者李丽云原是长沙电影学院的女大学生）。孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。医患双方要共同承担医疗风险减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断治疗，有很多的领域是未知数。医方因素1、涉及医疗技术疗效问题纠纷；医疗技术及疗效争议是导致纠纷常见原因。技术问题多见的有用药或手术后疗效不佳，产生相应的并发症等。这类纠纷虽不完全属医疗过失，但给患者心理造成了错觉，由于延长了住院时间，医药费骤增，疗效欠佳，患者或家属提出疑义。从理论上讲影响疗效的因素是多方面的，不排除个体差异及其他非可控因素。但患者往往不能接受医院的解释，处理起来棘手被动。2、涉及医疗费用、价格问题纠纷；医疗成本的增加、社会因素、大量贵重药物、高价检查均导致病人就医药费用攀升。完全没有履行医务人员应尽的告知义务。面对目前不完善的医疗保障体系，如何解决病人就医费用不断攀升，不仅是医院和医务人员本身自律的问题，还应得到政府和全社会的关注，政府应从体制、机制上着手解决患者“病看难、看病贵”的问题。3、涉及医疗服务、责任心、态度问题纠纷。病人到医院就诊都希望自己得到医护人员的关注，尽快解除病痛。以居高临下的不平等的方式对待病人、表情冷漠、不尊重他人的人格、连续多日不查房、患者病情发生变化叫医务人员不来，都可能对患者的身体及心理造成伤害，从而埋下纠纷的根源。4、涉及未尽告知义务及告知不全问题纠纷；术前及术后谈话、交待不详导致患者及其家属对病情变化没有思想准备，在未告知患方的情况下用药及检查，当手术效果不满意时患方即认为是医疗事故，从而发生纠纷。5、涉及死因疑问纠纷；在临床活动中经常会遇到病人突然死亡或者手术后死亡，从临床角度也难以明确死亡原因，这类纠纷的解决要依靠尸检明确死因。6、涉及病历书写纠纷；书写病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息，在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。需要病人或者家属签字的地方未签字、病历书写不及时完成、上级医师不及时签字、医嘱中药物用法应记录