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椎管内肿瘤护理神经外科四病区杨竹琴123查房目标熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。概述分类概述及临床表现临床表现概述椎管内肿瘤是指生长于脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤.发病率按国外居民统计的2.5/10万，国内报导占神经系统疾病住院患者的2.5%。与同期脑瘤相比为1:10.7。脊髓肿瘤好发于髓外。可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，约占42～67%，颈段占20～26%。腰骶段和马尾占12～24%。本病可发生于任何年龄，最多见于20～40岁的成人。男女之比约为1.5:1.分类（一）、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。（二）、按肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤与恶性肿瘤。前者有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。分类（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。（2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。绝大部分为良性，手术切除效果良好。硬脊膜外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤居多。分类临床表现椎管内肿瘤依病程发展过程分为三个阶段：一、刺激期。二、脊髓部分受压期。三、脊髓完全受压期。临床表现神经根刺激期：是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的区域内。这种根性疼痛开始时间为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消失。临床表现脊髓部分受压期：在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退。临床表现脊髓完全受压期：是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。诊断及治疗诊断治疗1２诊断脊髓压迫的基本临床特征是病程缓慢，呈进行性加重的节段性的脊髓长束压迫症状。节段性症状如病变节段的神经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后期表现下肢痉挛瘫痪。诊断辅助检查:1.脊柱X线照片检查2.椎管CT及MRI扫描检查治疗（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。（二）、放射治疗。（三）、化学治疗。病史简介175床，刘备林，男，59岁，诊断：胸12—腰1髓外占位，于2016年06月14日入院,20日转入我科。主诉：腰部疼痛及双下肢放射痛2年。体检：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg,神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门外生殖器无异常。既往史：高血压病史6年，口服药物，控制平稳。病史简介专科检查：神智清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应灵敏，L4-5棘间及椎旁轻度压痛和叩击痛，四肢肌力V级，肌张力正常，右下肢直腿抬高试验阳性。辅助检查：MRI示：T11-L1水平髓外硬膜下可见一异常信号。心电图、胸片未见异常。完善术前准备于2016年06月330全麻行T11-L1椎管内肿瘤切除术，术后平稳。术前腰椎动力位片L5L4L3术前腰椎MRI→→→→→术后MRI1.术前护理诊断术前准备、术后护理及出院指导2.术后护理诊断3.术前护理4.术后护理5.出院指导P：疼痛-与肿瘤压迫脊髓有关。I:措施：指导病人采取适当体位，减少神经根刺激以减轻疼痛，遵医嘱给予布洛芬或奇曼丁等止痛药缓解病人疼痛。O:结果：病人疼痛得到缓解。术前护理诊断术前护理诊断P：焦虑—与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果有关。I:措施：做好病人术前护理，认真解答病人提出有关手术的问题，向病人介绍手术成功案例，帮助病人树立战胜病魔的信心，积极配合手术。O:消除患者心理负担顺利完成手术。术后护理诊断1、有出血的可能—与手术创伤大有关。2、脑灌注异常—与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺氧有关。3、有体温异常的危险—与感染、术后吸收热、有关。4、有营养失调—低于机体需要量的危险。5、有皮肤完整性受损的危险—与肢体活动障碍有关。6、便秘—与长期卧床有关。7、有外伤的危险—与肢体活动障碍有关。术前护理(1)椎管内肿瘤患者大多症状较重，患者心理压力大，情绪低落，烦躁不安。做心理护理时，注意语言技巧，充分理解患者的痛苦，给予更多的关心和帮助。(2)防止褥疮发生。椎管内肿瘤患者多有肢体瘫痪，自己不能翻身，加之损伤平面以下的皮肤有神经营养障碍，承受压力的骨突部位极易形成褥疮。要预防褥疮的发生，护理工作是关键，需严格按褥疮预防常规进行护理，加强患者肢体的被动活动及功能锻炼，改善皮肤营养，防止肌肉萎缩。术前护理(3)大、小便异常的护理。如尿潴留者应留置导尿管，要多饮水，防止泌尿系统感染。如有大便秘结，应口服缓泻剂，经常食人粗纤维食物。对顽固性便秘者，必要时灌肠，及时排出粪便。(4)手术前应了解病变部位性质及其上下节段和范围，以便于观察病情，做好术前准备工作。皮肤准备范围：①第1～2颈椎，要剃光头部毛发；②第3～7颈椎，上至发际5cm，下至肩胛上角，两侧至腋中线；③胸段，上至发际，下至尾骶部，两侧至腋中线；④腰段至马尾部，肩胛下角至臀横纹，两侧至腋中线，剃阴毛；⑤常规备血，术前晚禁食水。术前护理(5)术前晚给予甘油灌肠剂灌肠。(6)按医嘱将所需x线摄片、CT片、MRI片送人手术室。(7)准备硬板床。如有截瘫者加气垫床。高位颈段手术者，备氧气、吸痰机、等。术后护理(1)生命体征的观察术后保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧(氧流量2～4L/min)。进行床旁心电监护，每小时测1次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并认真做好记录;密切观察患者神志、瞳孔，面色、尿量的变化。(2)体位护理卧硬板床，术后去枕平卧6h，12h内取平卧位以利压迫伤口止血，每2h翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干呈一直线，滚动翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，防止脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功能位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。术后护理(3)切口及引流管的护理椎管内肿瘤手术创伤大，出血多，术后常规放置引流管，防止渗血积聚造成对硬脊膜的压迫。注意观察伤口敷料有无渗血渗液;保持引流管通畅，防止引流管滑脱扭曲、压迫;观察引流液的量、颜色及性状。一般术后48～72h引流量明显减少。当引流量50ml时说明椎管内渗出减少，也无活动性出血，可拔除引流管。术后护理(4)脑脊液漏的观察，术后24h引流颜色为暗红色血性液，24～36h逐渐变淡直至转为淡红色。若引流量400ml/d且颜色呈鲜红色，提示为活动性出血，应及时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引流管内混有脑脊液，报告医生处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球的位置，以防止引流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。术后护理(5)按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，注意进食后有无腹胀情况出现。(6)密切观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体征、神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状，及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常。体温39度者遵医嘱应用解热药及头部物理降温等，以减慢脑细胞代谢，减轻脑水肿。胸、腰段手术，测量血压、呼吸、脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每2~3小时测1次。术后24小时病情无特殊可按医嘱停止测量。术后护理(7)颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。(8)留置导尿管的病人，每天清洗外阴2次，观察、记录尿液的颜色、性质和量。(9)双下肢感觉、运动观察患者麻醉清醒后注意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测定，并与术前比较，发现异常及时报告医生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人做好解释、安慰工作，术后2周，病人无截瘫情况，应鼓励下床活动，加强肢体功能锻炼。术后护理(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能切除或部分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症，因此，必须做好以下的护理：1)褥疮的预防。①每2小时翻身1次，避免受压过长时间，以改善血液循环；②保持床单干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。术后护理2)预防肺部并发症。注意保暖，防止受凉。保持呼吸道通畅，翻身时轻扣背部或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。3)泌尿道的护理。①尿潴留者留置导尿管，每4小时放尿1次，导尿管每半个月更换一次，每日用盐水250或100ml加庆大一支膀冲，每日2次。②每日2次清洁尿道口，注意无菌操作。术后护理4)轻腹胀及大便异常的护理。①腹胀气者用松节油涂擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；②大便失禁者易引起肛门周围及会阴皮肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；③大便秘结者可用轻泻剂或肠道润滑剂预防，若5天无大便可用甘油栓、开塞露、肥皂水或盐水低压少量灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，注意动作要轻柔。术后护理5)肢体的护理。防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩，促进其功能恢复。①每日按摩瘫痪肢体1～2次，每次5～10分钟；②定时帮助病人做截瘫肢体的部位运动，每日l～2次；③轻瘫的肢体要鼓励病人进行主动活动，运动量逐渐增加；④完全截瘫或不完全截瘫病人，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功能位置；⑤防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位。放疗的护理1．做好放疗前的指导。耐心向病人解释，消除对放疗的恐惧，增强信心，使病人主动配合好。2．要保护好放射野皮肤，避免化学、物理刺激，观察有无皮肤反应。3．密切观察生命体征，瞳孔变化，准确记录。化疗的护理需密切观察化疗不良反应，常见有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。应鼓励病人进食高蛋白、高纤维素、清淡、易消化的半流质饮食。反应严重者给予镇静、止吐剂或配合针灸，如中脘、内关、曲池、足三里等穴位。补充液体，维持水、电解质平衡。出院指导1．出院后仍需睡硬板床，注意一字形翻身，保持头、颈、躯干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再损伤。2．保持背部伤口的清洁、干燥。3．出院后半年内腰部不能大幅度旋转弯腰根据医生对术后脊柱稳定的判断，嘱患者术后3个月内在腰围保护下可离床活动，避免弯腰及抬重物。4．出院后应避免重体力劳动，避免长时间的站立。出院指导5．注意营养的均衡，多吃蔬菜、水果、粗纤维食物及易消化的食物，多饮水，保持大便的通畅。6．术后有双下肢麻痹或功能障碍者，给患者做肢体按摩和被动活动，以促进肢体功能的恢复。语言障碍的病人要学会说话，速度放慢，并利用纸、笔进行交流。指导病人自我护理，以及利用上肢协助下肢活动。7．出院后按时复查，术后3、6、12个月分别来院复诊，了解肿瘤切除后脊柱、脊髓情况以及病椎节段的稳定性、内固定位置、植骨融合情况等。