心电图的基本识别

心电图的基本识别第一节临床心电图的基本知识几个概念1、除极2、极化状态3、复极1、除极心肌细胞在静止状态时，细胞膜外为正电荷，膜内为负电荷。当受到电刺激时，细胞内部变为正电荷，并沿着一定的方向扩展。细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。当心肌细胞内除极的正波向正的电极（皮肤）移动时，在心电图上就记录下一个正向（向上的）波。除极进展波就是：正电荷的移动波2、极化状态除极完毕时，心肌细胞膜内带正电荷，膜外为负电荷，此时称为极化状态3、复极过程简言之：复极就是回到原来的状态二、临床心电图心脏特殊传导系统示意图（一）心电图各波段的组成（3波3期）1、P波2、P-R间期3、QRS波群4、ST段5、T波6、Q－T间期R心脏除、复极与心电图关系示意图（二）心电图导联标准导联共包括12个导联6个肢体导联6个胸导联1、肢体导联：包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联I：左上肢（+）右上肢（—）II：左下肢（+）右上肢（—）III：左下肢（+）左上肢（—）II导联是手术中较常用的导联，能够较好显示P波，但QRS波显示稍差，可发现左心室下壁的心肌缺血。加压（A增加V电压）肢体导联aVL（left）——左上肢aVR（right）——右上肢aVF（foot）——左下肢号外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血与其六轴关系肢体导联的导联轴每个肢体导联从不同角度记录心电变化，电活动不变，而导联的电极时刻在变，所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念：额面2、胸前导联与电极的位置V1（心房）、V2（房室结）右胸导联V3、V4对着室间隔V5（左心室）、V6左胸导联一般来说，前胸皮肤导联均为正极，患者的背面是负极。胸导联横界面胸前导联的电极总是正极，向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正（向上）的波。胸导联后方一般认为是负极记住一个概念：横断面我们的目标一、理解以下心电生理1速率2节律3心电轴4心脏肥大阻滞*5心肌梗塞二、如何看心电图？第二节心电图图形描绘心电图波形、波段的命名及测量一、速率1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动，导致心房收缩，描记了P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”心房内有潜在的异位起博点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起博点能突然以150～250次/min的极快速率激动！同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起博点能以150～250次/min极快速率激动！复习：1、窦房结是正常起博点，它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数心率130021503100475560650100次/min的速率叫窦性心动过速60次/min的速率叫窦性心动过缓问题：如何判断为窦性心律？1、窦性心律一定是由窦房结发出来的！2、窦性心律一定有P波3、P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置（在电轴篇详细讲解）窦性心律1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。II、III、avF导联P波直立。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，二、节律心脏的正常节律是有规律的换句话：正常节律就是各种同类波距离相等复习心脏传导系统：窦房结（p）结间束房室结（停留1/10s形成PR段）心室（QRS）左右束支房室束窦房结发出规律的冲动，导致心房收缩（P波）。当心房除极的兴奋通过房室结时，有一个停留间歇，约1/10s，心电图上表现为平坦的一条基线（PR段）。房室结激动后将电冲动下传到左右束支。左右束支迅速传到两个心室，使之同时除极收缩（QRS波）！心室复极是产生T波当心脏有疾患时，或者在非紧急的情况下，异位起博点（代理市长）偶尔发出一个电冲动，心电图上就记录了一个心律失常！心律失常的定义心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常心律失常因为冠状动脉或者心肌疾患等原因，正常的心律会被打乱，而出现心律失常。分类：a房性早博1、期前收缩（早博）b室性早博c结性早博2、逸博与窦性停博3、快速节律a阵发性心动过速（房性、室性）b心房纤颤心房扑动c心室纤颤心室扑动4、无规律节律窦性心律失常、游走心律心律失常的发生机制激动发生异常激动传导异常发生与传导异常并存激动发生异常自律性异常正常自律性机制异位自律性机制被动性异位心律主动性异位心律异常自律性机制触发激动激动传导异常和折返传导障碍生理性阻滞异常传导通路折返(Reentry)APDRRPERP折返的条件心律失常分类根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律频率（＋部位）快速性心律失常缓慢性心律失常各种快速性和缓慢性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常过早搏动房性房室交界性室性心动过速窦性室上性阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速室性室性心动过速(阵发性、持续性)尖端扭转型加速性心室自主心律扑动和颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动可引起快速心律失常的预激综合征窦性缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征房室交界性心律心室自主心律可引起缓慢性心律失常的传导阻滞房室传导阻滞一度二度(I型、II型)三度心室内传导阻滞完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞不完全性左或右束支传导阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞双侧束支阻滞右束支传导阻滞合并左分支传导阻滞三分支传导阻滞1.1房性早搏特点：1、提前出现一个变异的P’波，与正常P波不同。2、QRS波不变形，P’-R0.12s;3、代偿间歇常不完全。1.2室性早搏特点：1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限0.12s（3小格）2、QRS前面无相应的P波，T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇1.3（房室）交界性早搏1、QRS波与窦性者略有变异，因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房，所以QRS波前会产生一个逆行P’波，P’－R0.12s2、常有完全性代偿间歇二、阵发性心动过速来源：由异位起博点连续快速发出电冲动而形成1、阵发性房性心动过速阵发性室上性2、阵发性交界性心动过速心动过速3、阵发性室性心动过速电生理机制自律性增高比例10%，折返是冲动传导异常的表现，可以是解剖性的，也可以是生理性的，导致快速性心律失常的最常见机制触发激动2.1、阵发性房性心动过速：特点：1、连续3个以上房性早博2、P‘波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异，P‘-P’、P‘-R不规则、杂乱无章。“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人2.2、阵发性室上性心动过速PSVT(paroxysmalsupraventriculartachycardia)心率通常在160-220bpm。P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将两者统称之为室上性。AVNRT(cont.)FromSchilling,Heart2002;87:299–304AVNRT(cont)CycleisstartedbyaPACFastfibersarestillrefractoryfrompreviousimpulseImpulseconducteddownSlowfibersandretrogradelyupfastfibersThisslow-fastmechanismaccountsfor90%ofAVNRT’sAVRT(cont.)FromSchilling,Heart2002;87:299–304预激综合征典型WPW综合征ECG表现1.正常P波时PR间期0.12s2.QRS波异常增宽，时限≥0.11s3.QRS波起始部顿挫，即δ波4.继发性ST-T改根据δ波方向分为A、B两型A型预激波在v1-v6都是正向，QRS波也是以R波为主B型预激波在v1-v3都是负向或正向，QRS波以S波为主窦性心动过缓，A型预激窦性心律，B型预激。关于旁道位置的定义右侧游离壁右前侧壁（RAL）：9：30～12：30正右侧壁（RL）：8：30～9：30右后侧壁（RPL)：6：00～8：30间隔部前间隔：靶点图有可分辨的希氏束电位－右侧希氏束旁（RPH）－左侧希氏束旁（LPH）中间隔：冠状窦口以上，希氏束旁以下右中间隔（RMS)左中间隔（LMS)心中静脉（MCV)后间隔右后间隔（RPS）：三尖瓣环6点～冠状窦口上缘以下左后间隔（LPS）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内左游离壁正前壁（LA）：二尖瓣环正上方正前侧壁（LAL）：正侧壁以远，但不到二尖瓣环正前方正左侧壁（LL)：二尖瓣环正侧壁左后侧壁（LPL）：左后间隔与正左侧壁之间右侧游离壁右前侧壁正右侧壁右后侧壁间隔部右前间隔左后间隔（LPS）：左侧距冠状窦口1.5cm范围内左前壁（LA）：二尖瓣环正上方左侧壁（LL)：二尖瓣环正侧壁旁路位置几类特殊旁道希氏束旁旁道中间隔旁道慢传导旁道Mahaim纤维其它：如心外膜旁道房－束纤维Mahaim纤维结－室纤维AVRTDependentonanaccessorypathwayWolf-Parkinson-WhitesyndromeCanhaveeitherOrthodromicorAntidromicconductionthroughtheAVnodeMostcommonisOrthodromicwithretrogradeconductionthroughtheaccessorypathway2.3、阵发性室性心动过速A、QRS波宽大畸形0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博B、心室律稍不齐，频率为140～200次/分3.1心房颤动：1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II导较易识别）2、“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等（脉搏短绌）心房颤动3.2心房扑动：1、房波规则，P波消失，代之以“F”波，呈锯齿样。（II、III、avF导联清晰）2、扑动波较规则，频率在240-430bpm，3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。心房扑动（呈2∶1下传）3.3心室扑动与颤动：A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，呈正弦波，频率达200～250次分，心脏失去排血功能。B、室扑常不能持久，很快便会转为室颤（大小不等、极不匀齐的低小波，频率达200～500次分）而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。心室扑动与颤动补充：心房内游走心律：P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。三、心电轴心电轴心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度！换言之：电轴就是电兴奋的合力方向心肌的除极是由窦房结开始，通过房室结、束支向心室方向除极，所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极！窦房结房室结（V2）心室小知识：心室比心房要肥厚，而左心室最显著，左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。所以，心脏除极的向量指向左后下方！V2对着房室结，它除极的方向是左后下，因为后背部是负极，所以V2的QRS波一般向下（负极）！注意三个导联：I导联、AVF导联、V2导联复习：1、I导联（左手正极、右手负极）代表