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脊髓损伤康复护理3-5病区武玉洁脊髓损伤的概述1、概念：脊髓损伤是一种可能造成严重残疾的损伤，是有各种不同致病因素（外伤、炎症、肿瘤）引起的脊髓结构、功能的损害，造成了损伤水平以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）的障碍。脊髓损伤可根据致病因素及神经功能障碍情况进行分类，脊髓损伤的分类对患者的诊断、治疗、康复及预后评定有重要意义。2、病因：造成脊髓损伤的原因可分为两大类：外伤性脊髓损伤：非伤性脊髓损伤：发育性原因：包括脊柱侧弯、脊柱裂、脊柱滑脱等。获得性病因：主要包括感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染，脊髓炎症等）肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）脊柱退化性疾病，代谢性疾病及医源性疾病。3、神经功能的分类：1992年，美国脊髓损伤学会（americaspinalinjuryassociation,ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称92,ASIA标准。脊髓损伤的水平：脊髓神经解剖结构阶段性特点决定了脊髓损伤的节段性表现。颈椎损伤（C1～T1）造成四肢瘫，胸腰椎损伤（T1以下）造成截瘫。脊髓损伤水平是确定患者康复目标的主要依据。脊髓损伤程度：①完全性脊髓损伤：②不完全性脊髓损伤：脊髓损伤的急救护理1、院前急救：院前急救是从受伤起至入院时间为止。患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓急救的关键阶段。（1）初步诊断：初步诊断的第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命性复合伤，初步诊断的第二步是现场体格检查，应当迅速、准确、有重点、有顺序地检查并记录。体格检查应按：ABCS顺序进行，并测定生命体征。A:AirWay(气道)首先要观察呼吸道是否阻塞，是否有异物、分泌物及呕吐物等。B:Breath(呼吸)呼吸功能的检查包括呼吸频率和呼吸方式（颈椎损伤者无胸式呼吸）应对胸部进行检查有无血胸、气胸及多发肋骨骨折并做相应的处理。C:Circulation(循环)循环功能应注意观察血压、心率及末梢循环情况。S:Spine(脊柱)如果患者心肺功能良好、生命体征平稳，即可进一步检查有无脊柱脊髓损伤。（2）制动稳定：脊柱脊髓损伤患者应制动后在移动，制动位置有两种选择：（3）移离现场：在可靠的制动后，急救人员才能将患者从受伤现场撤离，这是一条重要原则。（4）转运：经过初步诊断可能有脊柱脊髓损伤的患者，应在可靠的制动后移离现场，并将患者转运至医院，是院外急救的最后一步。2、院后急救：患者到达医院后，急诊室工作人员应协助转移人员将患者从车内移至急诊室内，到急诊室后工作人员应重新按ABCS的顺序进行，之后进行化验室检查等一系列的救治工作。围手术期的护理（一）手术前病人护理评估1、一般资料性别、年龄、家族史、过敏史既往史、遗传史、生育史等。2、健康史（1）．现病史（2）．伴随疾病。3、身体状况（1）．营养状态（2）．手术耐受性4、心理状况5、辅助检查三大常规检查①血常规②尿常规③便常规6、护理措施（1）心理准备患者突然致伤,从心理上很难接受,并且脊髓损伤出现不同程度的脊髓功能损害,加上手术部位的特殊,患者往往担心手术效果，容易产生恐惧、焦虑、悲观等心理反应。（2）术前训练①生活习惯训练:②气管牵拉、体位训练:为避免呛咳,术前戒烟。经前路手术,在术前1周进行气管推移训练。经后路手术,体位训练也是必要的。（3）生理准备一般准备：特殊准备：（二）手术后的护理1、患者搬运患者返回病区向床上搬运时,通常采用平抬法,动作一致,将患者平移到床上。搬至病床上后,颈部围领固定,保持颈椎自然中立位。2、保持呼吸道通畅颈椎手术后可能出现血肿和植骨块滑动压迫气管引起喉头水肿;也可因术中牵拉气管或刺激气管引起呼吸道分泌物增多,均可引起呼吸困难,甚至窒息、死亡。3、注意四肢感觉及运动情况术后出血可形成硬膜外血肿压迫脊髓,可导致截瘫加重,甚至呼吸心跳骤停,故应及时记录四肢感觉、运动及自主大小便功能。4、注意观察伤口敷料及引流液的变化术后24h内切口引流量应少于100ml。5、严格颈部制动,防止植骨块脱落，翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线,至少需要3人来帮助患者完成翻身。6、术后并发症预防①防止泌尿系统感染。②防止肺部感染:颈髓损伤患者呼吸肌麻痹,咳嗽无力,痰液易积聚。③预防压疮:每2h翻身1次，翻身时保持脊柱平直,床铺要保持清洁、干燥、平整。在骨突处用棉垫、气圈垫起④关节僵硬和肌肉挛缩:颈椎手术后2d就可鼓励、指导患者进行未瘫痪肢体的肌肉舒缩及关节的屈伸运动。脊髓损伤康复脊髓损伤的康复应从受伤现场开始，脊髓损伤后引起了全身多系统的功能障碍，进行早期康复及预防早期并发症对患者的预后有重要意义，脊髓损伤后可造成部分患者终生功能障碍，因此当脊柱稳定得到确定后和临床上的重要问题解决之后，康复及康复训练就是唯一重要的事情。脊髓损伤早期并发症及预防1、呼吸系统并发症的防治与呼吸训练（1）脊髓损伤后呼吸功能障碍的原因：呼吸肌瘫痪，脊髓损伤特别是高位脊髓损伤患者，因呼吸肌的神经支配出现障碍而瘫痪，使正常呼吸无法维持。（2）呼吸功能的康复：①呼吸训练：②增加胸壁运动：有规律的协助患者翻身、双上肢的运动。③保持呼吸道通畅：坚持每天拍打、叩击患者的胸背部。（3）呼吸道感染：无论是在脊髓损伤的急性期或慢性期，呼吸道感染是困扰医生及病人最重要的问题，也是脊髓损伤急性期死亡的主要原因。2、深静脉血栓（deepveinthrombosis,DVT）深静脉血拴好发于下肢，常见的有下肢小腿肌肉内小静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。（1）原因：脊髓损伤患者由于运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞，或静脉回流缓慢而形成血栓。(2)静脉血拴的预防及康复：3、体位性低血压：（1）原因：①脊髓损伤后，特别是胸5以上水平脊髓损伤后，交感神经功能受到损害，当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力和增加心排出量而对血压变化产生相应的反应，②长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少。（2）表现：常见的表现主要是大脑缺血的症状,例如:头晕目眩、视力模糊、头痛、颈部或者头部(枕部)不适、恶心、肌肉无力等。（3）防治：①改变体位至卧位或头低位.②斜床站立训练.③浴疗④手法治疗4、压疮及防治：（1）压疮是脊髓损伤患者的主要并发症，具有易发性、难治性的特点。局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。（2）预防压疮的主要方法：定时翻身，更换体位，解除压迫。（3）基本措施：选择良好的床垫及坐垫；改善全身营养状况，营养不良特别是蛋白质缺乏者，易发生压疮。（4）保持卫生：不仅要保持皮肤卫生，也要保持内有有衣清洁以及床垫和坐垫的卫生。大小便的管理：1)泌尿系护理（1）伤后早期留置尿管持续引流1～2周后，改为定时2～3h开放一次，3～4周后可拔除尿管。（2）拔除尿管后可间歇导尿：凡有尿失禁、尿潴留及残余尿量大于100ml均可采用间歇导尿，常规每4～6小时的导尿一次。（3）反射性排尿：每次导尿前进行膀胱训练，建立反射排尿机制2）大便的护理：（1）给病人创造合适的排便环境和充足的排便时间。（2）嘱病人养成定时排便习惯。（3）经常进行腹部按摩;顺时针环形按摩。（4）口服药，嘱患者合理饮食，多食富含粗纤维食物。脊髓损伤康复训练1、康复目标的设定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5C6C7C8～T4T5～T8桌上动作自立、其他依靠帮助ADL部分自立、需中等量帮助ADL基本自立、移乘轮椅活动ADL自立，轮椅活动支具站立同上，可应用支具治疗性步行电动轮椅、平地可用手动轮椅手动电动轮椅、可用自主具手动轮椅、残疾人专用汽车同上，骨盆长支具同上脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类T9～T2L1L2L3L4L5～S1同上，长下肢支具治疗性步行同上，家庭内支具功能性步行同上,社区内支具功能性步行同上，肘拐社区内步行同上，可驾驶汽车，可不需轮椅足托功能步行及驾驶汽车轮椅、长下肢支具、双拐同上同上短下肢支具同上足托或短下肢支具2、脊髓损伤康复训练内容早期康复：（1）急性不稳定期：（卧床期：伤后约2～4周）包括床上ROM训练；床上肌力加强训练；呼吸功能训练；膀胱功能训练；床上体位变换训练。(2)急性稳定期：（轮椅期：急性不稳定期结束后4～8周）：包括ROM训练和肌力加强训练；膀胱功能训练；坐位平衡训练；斜台站立训练；轮椅使用训练；初步移动训练（床→轮椅、平台）；初步生活自理训练；C6以下：进食，洗漱，穿衣；C8以下：进食，洗漱，穿衣，排便。中后期康复训练（1）四肢瘫（胸1以上）：包括肌力加强训练；耐力加强训练；轮椅活动、轮椅操纵；上肢支具、自主具应用训练。（2）截瘫（胸2以下）包括肌力加强训练；耐力加强训练；轮椅活动、轮椅操纵；下肢支具应用训练；治疗性站立、步行训练；功能性步行（腰1～腰4）。3、康复评价主要是对患者的残存功能的评价以及重新制定康复目标----康复评价方法是康复小组的方法进行.康复评价内容包括：（1）肌力（2）关节活动度（3）感觉水平（4）运动水平（5）体格全面检查（6）呼吸测定（7）日常生活活动评定康复小组成员：医生、护士、康复技师（OT、PT、ST、心理治疗师、社会治疗等）急性期颈椎损伤的搬运方法搬运急性脊髓损伤患者时，应使用硬板或加硬板的担架由一人用双手固定患者双肩，并用前臂托住患者头部其他人站在患者身体一侧，用手臂托住患者的背部、腰部、臀部及双腿。保持患者身体平直，轻轻托起患者并放在硬板床或担架上