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手足口病的临床诊治与重症病例的早期识别汇报人：周彦梅2018.03.142目录1手足口病的流行病学2手足口病的临床表现及重症病例的早期识别3手足口病的临床诊断4手足口病的治疗5手足口病的预后手足口病的流行病学1第一部分4概述手足口病（hand，footandmouthdisease，HFMD）是由多种肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。5流行情况1957年新西兰首次报道该病1958年分离出柯萨奇病毒，主要为CoxA16型1959年将该病命名为“手足口病”1969年EV71在美国被首次确认此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体我国于1981年上海首次报道本病6手足口病疫情周分布2008年5月2日起列入法定传染病报告7流行病学2011年中国内地手足口病例数、死亡人数2011年全国内地共报告手足口病1619706例，发病数在法定传染病中居第一位，死亡人数509人，占丙类传染病死亡总数的95%。82015年报告病例数及发病率地区分布发病数发病率发病特征男大于女，99%为10岁以下儿童，95%为5岁及以下儿童，65%为3岁以下儿童发病特征男大于女，99%为10岁以下儿童，95%为5岁及以下儿童，65%为3岁以下儿童9重症病例主要死因主要死因肺水肿出血顽固性休克脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。EV71占实验室确诊死亡病例的96.43％死亡病例发病至死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内01020304050601岁1岁2岁3岁死亡病例020406080100120140160180200456789101112monthcasenumber0102030405060708090100EV71proportionoflab-confirmed％unconfirmedotherEVEV71CoxA16EV71proportionofalllab-confirmed%0204060801001200天1天2天3天4天5天6天7天8天9天10天11天12天13天时间间隔死亡病例数020406080100累积构成（%）死亡病例数累计构成（%）10病理表现脑干脑炎、脊髓炎，大部分病例有基底节；纹状体炎症病变(病变程度：脊髓、延髓桥脑中脑）；全脑炎，脑疝全身血管扩张淤血，淋巴组织改变（生发中心淋巴细胞坏死，细胞数量减少）心肌炎轻度腓肠肌病变大体照片显示：小脑扁桃体疝大体照片显示：肠系膜淋巴结肿大大体照片显示：肺切面颜色暗红肺淤血、肺水肿、肺出血。大体照片显示：口腔粘膜红疹11临床分类与年龄050010001500200025000102030405060708090岁发病率（/10万）050010001500200025003000012345678910年龄发病率(/10万)男性女性合计指标HFMD病例重症病例死亡病例病例数115552513810353男女性别比1.691.851.903岁及以下构成%74.8193.1294.155岁及以下构成%93.2198.5999.42最小年龄15天2月最大年龄23岁7岁12临床分类与救治条件从发病到死亡的时间间隔最短为发病当天,中位数为3天,87.43%的病例死于发病后的5天内。0204060801001200天1天2天3天4天5天6天7天8天9天10天11天12天13天时间间隔死亡病例数020406080100累积构成（%）死亡病例数累计构成（%）死亡病例多从农村基层转诊而来，75.5%初诊机构为县级以下医疗机构，村诊室：59.4%，初诊诊断正确（手足口病）仅占22.4%。手足口病的临床表现及重症病例的早期识别2第二部分14目前诊治中问题多数EV71感染患儿仅为轻症病例EV71感染轻症病例，症状与CoxA16感染没有区别CoxA16感染的重症病例，病情进展特点与EV71相似临床诊断识别高危患儿比鉴别病原体更为重要谁有重症倾向？如何早期识别？15临床表现----普通病例•潜伏期：一般为2~7天，无明显前驱症状–急性起病，发热，口腔粘膜出现疱疹、溃疡，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹；–可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹痛、腹泻等症状。–少数病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎（＜10%）–部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。16临床表现----普通病例皮疹特点•口腔黏膜丘疹、疱疹、溃疡–常见于舌、颊黏膜、硬腭，也可见唇内侧、牙龈及咽部等，–疱疹破溃后形成溃疡。–“草莓”舌17临床表现----普通病例•皮肤斑丘疹–主要位于手背、掌面、指间，足背、足底部，大腿内侧、臀部等处。–斑丘疹：很快转为小疱疹，质地稍硬，周围可见红晕，自几个至数十个不等，2～5日自行吸收，不留痂。18HFMD重症病例的早期识别—卫生部2010.06印发重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别少数患儿（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1～5天左右出现脑膜炎、脑（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等神经系统、呼吸系统和循环系统症状，极少数患儿病情危重，可致死亡，存活的患儿也可能留有后遗症。手足口病患儿，尤其是年龄低于岁的婴幼儿，一旦出现以下特征之一，极有可能在短期内发展为重症病例。（1）高热（38,5°C以上）持续2天以上不退。（2）发热伴有寒战。（3）脸色苍白或变为青紫色。（4）明显呕吐或头痛。（5）呼吸浅快。（6）排除发热、哭闹等因素，心率或呼吸明显增快。（7）精神倦怠、萎靡。（8）咳嗽明显加剧或喘息。（9）嗜睡、易惊、烦躁不安或抽搐。（10）肢体抖动、无力或瘫痪。（11）末梢循环不良（肢端凉、苍白或青紫色）。（12）一般情况虽好，但白细胞计数明显增高或明显偏低。（13）高血糖。（14）高血压或低血压。（15）临床或胸片提示合并有肺炎。（16）心音低钝或心电图异常改变，或心肌酶异常。19EV71感染重症病例的早期识别—卫生部2011.05印发重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别下列指标提示可能发展为重症病例危重型：（尤其是小于3岁者）–持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。–神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。–呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。–循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。–外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。–血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。20重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例。持续高热：体温大于39℃，持续48小时，常规退热效果不佳；神经系统表现：易惊、肢体抖动，精神萎靡、呕吐，躁动、抽搐、无力、站立或坐立不稳迟缓麻痹；呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。需警惕神经源性肺水肿；循环障碍：心率增快（140/分）、血压升高或休克；实验室检查：WBC计数15×109/L、血糖升高（8.3mmol/L）。21重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别•EV71感染重症病例甄别的关键−是密切观测患儿的精神状态−肢体抖动、呕吐，躁动、抽搐−有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。22重症多数皮疹少、末梢循环不良231.2用电量控制目标地区分解分解原则241.2用电量控制目标地区分解分解原则25双眼上翻手足口病的临床诊断3第三部分27实验室检查重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。28物理学检查重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。29手足口病的诊断标准重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别临床诊断在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一者即可诊断肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。30手足口病的诊断标准重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别临床分类1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。手足口病的治疗4第四部分32EV71感染临床分期重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。–1期：手足口出疹期：发热、出疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。绝大多数病例在此期痊愈；–2期：神经系统受累期：多发生在病程5天内，表现为嗜睡、易惊、呕吐、烦躁、肢体抖动、肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。密切监测生命体征；–3期：心肺功能衰竭前期：多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键；–4期：心肺功能衰竭期：病情继续发展，临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。早期给予机械通气是抢救生命的关键。–5期：恢复期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗。33手足口病治疗重症病例早期识别重症病例早期识别重症病例早期识别门诊治疗对症治疗为主，无特效抗病毒药物注意隔离，避免交叉感染适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理对症：采用中西医结合治疗在家观察，应告知家属在病情变化时随诊详细交代观察内容高热精神差、呕吐易惊、肢体抖动、无力皮肤花纹、四肢凉34重症治疗——液体疗法重症病例早期识别重症病例早期识别重症