外科抗生素的合理应用

外科抗菌素的合理应用同德县人民医院马金文外科抗菌素的预防性应用外科抗菌素的治疗性应用外科抗菌素的预防性应用•感染是常见的手术后并发症。正确的预防性应用抗菌药物有助于减少手术部位感染。但在临床工作中，不合理或不规范预防用药的现象相当普遍。存在的问题•①不少医师缺乏应用抗菌药物防治外科感染的理论知识，不熟悉手术部位感染病原菌的特点和耐药情况，以及抗菌药物的药效学和药代动力学特点；选择药物、制定方案缺乏理论指导，盲目性很大；•②对新知识、新观念接受缓慢，对发达国家常规做法知之甚少；•③滥用情况严重，手术后持续使用抗菌3-5日甚至更长时间仍是最突出的问题。•外科医师应对下述问题有一个清晰的认识：•①围手术期应用抗菌素预防的感染种类？•②何时预防应用抗生素？•③如何选择抗生素？•④何时开始应用？•⑤应用时间？一、围手术期应用抗生素目的•是预防手术部位感染。•手术部位感染是（surgicalsiteinfection，SSI）指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、器官脓肿、腹膜炎等。•手术部位感染的概念比“伤口感染”要宽，因为它包含了手术曾经涉及的器官和腔隙感染；又比“手术后感染”概念要窄而且具体，不包括在手术后不同时期但与手术操作无直接关系感染，如手术后卧床期间发生的肺炎、长时间留置导尿引起的尿路感染等。•手术部位感染约占全部医院感染的15%，占外科病人医院感染的35%-40%。二、手术部位感染的诊断标准•根据发生感染的解剖层次，手术部位感染分为三类：（一）切口浅部感染（二）切口深部感染（三）器官/腔隙感染三、手术切口的分类•手术部位感染的发生与手术野所受污染程度有关。•既往将手术切口分为三类：•Ⅰ类清洁切口•Ⅱ类可能污染的切口•Ⅲ类污染切口。•在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类（其中Ⅱ+Ⅲ类相当于原来的Ⅱ类）类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿道等有菌空腔脏器，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）切口手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道等有菌空腔脏器，但无明显污染，例如无感染且顺利完成的口咽部、胆道、胃肠道、阴道手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）Ⅳ类（严重污染-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术容易导致手术部位感染的危险因素（1）•病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症容易导致手术部位感染的危险因素（2）•术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（3）•手术情况手术时间长（3h）、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底四、手术部位感染的细菌学•最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次肠杆菌属科（大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌等）。•SSI的病原菌分为内源性和外源性，大多为内源性，即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。•皮肤：革兰阳性球菌，但会阴、腹股沟区为革兰阴性杆菌、厌氧菌（粪便污染所致）。•手术切开胃肠、胆道、泌尿、女性生殖道：革兰阴性肠道杆菌多见，结直肠、阴道常合并厌氧菌（脆弱拟杆菌）。•在任何部位，手术切口感染：大多为葡萄球菌。•新入院病人携带单一，逗留后常有耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。五、什么情况下需要预防使用抗菌素？•抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑，但并非所有手术都需要。一般I类不需要（如头颈躯干、体表手术、乳腺纤维瘤切除术等）。主要为Ⅱ-Ⅳ类。预防性应用抗生素的适应症•①Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术，主要是胃肠道（从口咽）、呼吸、女性生殖道手术;•②使用人工材料或装置的手术（人工瓣膜、人工关节、疝大块人工材料）；•③清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官，一旦感染后果严重者（开颅、心脏、大血管、门体分流、脾切除等）；•④病人有明显感染高危因素如高龄（70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其接受器官移植者）、营养不良等。•此外，如病区监测某种致病菌（如MRSA）发病率异常增高，应针对预防用药。六、怎样选择预防用抗菌素？•在选择使用抗菌药物应考虑的因素：•①该手术常见感染病原菌；•②抗菌药物抗菌谱；•③抗菌药物的药代动力学特点；•④抗菌药物的不良反应。•基本原则：相对广谱，同时杀灭革兰阴性肠道杆菌和革兰阳性葡萄球菌和链球菌的抗菌药物•基本要求：迅速起效，要求杀菌而不是抑菌•头孢菌素列为首选•心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢•进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢•氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意•一般不用喹诺酮类药物（有时用于泌尿系统手术）•病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+可用克林霉素,针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用•有特殊适应症时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行•器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦）、头孢四代，甚至碳青霉烯类（亚胺培南）七、预防应用抗生素的方法•1．给药时机极为关键β内酰胺应在切开皮肤前30min（麻醉诱导时）开始给药，若用万古霉素或喹诺酮类应提前2h给药，以确保在发生细菌污染之前血清及组织中药物已达有效浓度(MIC90).•不应在病房给药而应在手术室给药。•结直肠手术前用抗菌药物准备肠道应在手术前1天给，不宜连用3天MIC(Minimalinhibitoryconcentration最小抑菌有效浓度)•2．为了掌握抗菌药物在组织达到有效浓度的时间，一般应静脉给药，且于30min内滴完。（万古霉素、克林霉素按说明书执行）。•小手术若肌肉注射，术前30min给药，若口服术前1h。（肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用）。•3．血清和组织内抗菌药物有效浓度必须覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为1-2h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。头孢曲松半衰期（7-8h），一般无需追加。八、预防应用抗菌药物的疗程•预防用药的目的在于及时消灭手术过程中污染创面的细菌，手术结束后，不会再发生新的污染，因此抗菌药物只需短程应用，择期手术结束后不必再用，至少应在24h内停用。抗菌药物的局部预防应用•局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡•尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）•抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海绵）局部应用可能有一定益处。•庆大霉素-PMMA(多聚甲基丙烯酸甲酯,polymethylmethacrylate)预防用药易犯的错误•时机不当（手术结束后再用药）•时间太长（择期术后用药多日）•选药不当（缺乏针对性，如Ⅰ类切口手术用头孢3代）引流问题•可放可不放的引流物尽量不放•能用密闭式引流的不用开放式引流•不起作用的引流尽早拔除•长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征外科抗菌素治疗性用药外科感染是指需要外科手术处理或发生于外科病人的感染，按发感染的范围分局部感染和全身感染。外科抗菌素治疗性用药•全身性外科感染按病情严重程度分为脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克。（脓毒症是细菌等微生物入侵机体后引起的全身炎症反应综合症SIRS）外科抗菌素治疗性用药•局部感染包括皮肤软组织感染、腹腔感染、肺部感染、胆道感染、泌尿生殖系感染和血管内导管相关感染等。外科手术部位感染（SSI）是手术后常见的局部感染。•外科感染的常见致病菌：•1.革兰阴性杆菌（大肠埃希氏菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等）•2.革兰阳性杆菌（金葡菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金葡菌、耐万古霉素表皮菌等）•3.无芽胞厌氧菌（拟杆菌、梭形杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌等）•4.真菌（白色念珠菌、曲霉菌、新型隐球菌等）临床表现•主要症状：1.全身炎症反应综合症，包括寒战发热、疲劳、乏力、焦虑和神志模糊（以下指标中有两项即可诊断为全身炎症反应综合症：体温38℃或36℃;心率90次/min;呼吸频率20次/min或过度通气，PaO232mmHg;WBC10*109或4*109）临床表现•2.寒战、发热（稽留热、弛张热）•3.呼吸频率增加•4.神经精神症状（严重者昏睡、昏迷）•5.局部感染症状（红、肿、热、痛）临床表现•实验室检查：•1.白细胞计数增高，核左移，可出现毒性颗粒•2.不同程度酸中毒，氮质血症，出现代谢失衡和肝、肾受损征象•3.寒战、发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌外科感染应用抗菌素的基本原则•1.只有高度怀疑或明确为细菌性感染者，方为应用抗菌素的指征•2.尽早查明致病菌，根据致病菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物•3.抗菌药物治疗方案应结合患者、病情种类及抗菌药物特点制订•1）品种选择（外科感染的抗感染药物的选择一般是经验性治疗，即急性外科感染一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下进行的。外科医生要根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引起，再据此类细菌对哪一类抗菌药物敏感来选择抗菌药物品种）•2）给药剂量（按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，治疗重症感染和抗菌药物不易到达的部位，剂量可加大）•3）给药途径（轻症感染口服给药，危重病人静脉给药）4）给药次数（根据药代动力学和药效学相结合的原则给药）•5）疗程（体温、血白细胞正常和感染症状消退后72h-96h））•6）联合用药指征：a.病原菌不明；b.严重感染；c.混合感染细菌耐药与对策•细菌耐药又称抗药性（世界性难题），它的生化机制主要是产生灭酶，包括水解酶如β-内酰胺酶和钝化酶；其他机制包括形成对抗菌药物的渗透屏障、产生抗生素的主动外排机制、药物作用于细菌的靶位改变以及细菌体内代谢途径的改变。细菌耐药与对策•针对当前的细菌耐药，专家提出了抗菌素应用干预策略、抗菌药物的策略性替换等方法。•外科医生应积极监测外科感染细菌流行病学的变化，尽可能有根据地进行经验性用药。在抗生素使用前获得血液及有关体液的细菌培养与药敏结果，争取做到目标性用药，减少并延缓细菌耐药性的产生。•谢谢！