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1症状：病人主观感觉到的异常或不适，称为症状体征：体格检查时的异常发现，称为体征体检诊断的基本方法包括视(望)诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊第一篇症状诊断第一张常见症状第一节发热概念：若致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温超出正常范围则称为发热。发热的临床分度：低热：37.4~38℃；中等度热:38.1~39℃；高热:39.1~41℃;超高热:41℃以上。超高热:4l℃以上。超高热:4l℃以上。发热一般可分为三个阶段。1．体温上升期：临床表现为畏寒或寒战、皮肤苍白并干燥无汗、疲乏不适、肌肉痠痛等症状2高热持续期：临床表现为皮肤潮红而灼热，呼吸加快、加强，心率加快，可有出汗3．体温下降期。热型：(1)稽留热：体温持续于39~40℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。(2)弛张热：体温在39℃以上，但波动幅度大，24h内体温差达2℃以上，最低时一般仍高于正常水平(如最低时低于正常水平则称为消耗热)。可见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性疾患等。(3)间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度，无热期[间歇期)持续1日乃至数日，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。(4)不规则热：发热无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。(5)回归热：体温骤升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日，即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。(6)波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁斯菌病。第二节疼痛一、头痛头痛通常是指头颅内、外各种性质的疼痛。头痛的特点(1)头痛发生的缓急：急起的头痛，特别是第一次发生的剧烈头痛，原因常为器质性，可见于急性感染、急性中毒、中暑、三叉神经痛、急性青光眼、急性脑血管疾病、牙原2性头痛等。急性头痛伴有意识障碍与呕吐者，青壮年应注意蛛网膜下腔出血；老年人多注意脑出血。慢性头痛进行性加剧并伴有颅内压增高症状者，常见于颅内占位性病变；不伴颅内高压症的慢性头痛，以肌收缩性头痛与鼻原性头痛为多见。慢性复发性头痛是偏头痛的特征之一。(2)头痛的部位：颅内或全身急性感染所致的头痛多为全头痛，呈弥散性，较少放射，随感染的缓解而好转。伴颈部剧烈疼痛和脑膜刺激征见于流行性脑脊髓膜炎、蛛网膜下腔出血。一侧性头痛见于偏头痛、丛集性头痛与脑神经痛。颅外病变(眼、鼻、耳、牙原性头痛)为浅在性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内。颅内病变如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等引起的头痛常较弥散与深在，其部位不一定与病变部位相符合，但疼痛多向病灶侧的外面放射。(3)头痛的性质：血管性头痛多为胀痛、搏动性痛。脑神经痛多为电击样、烧灼样或刺痛性质。肌收缩性头痛多为重压感、紧箍感。颅内高压性头痛多属深在性，呈胀痛、钻痛、牵拉痛、转动性痛等。神经官能性头痛性质不一、部位不定，或弥漫全头部。(4)头痛的程度：头痛的程度和病情轻重之间通常无平行的关系，而可能与患者对痛觉的敏感性有关。一般以三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致的头痛最为剧烈。有时神经官能性头痛也可相当剧烈。眼原性、鼻原性、牙原性头痛多为中度。脑肿瘤的头痛在一个较长时期内可能为轻度或中度。(5)头痛发生时间与规律：颅内占位性病变所致头痛常在晨间加剧，与睡眠后颅内压相对增高有关。高血压性头痛也常于晨间较剧，其后逐渐减轻。由于睡眠中鼻窦内脓液积蓄，副鼻窦炎可出现有规律的晨间头痛。丛集性头痛往往于夜间发作。眼原性头痛在长时间阅读后发生。原发性三叉神经痛持续数秒至1~2min，骤发骤止。偏头痛的特点是头痛呈周期性反复发作，多于上午发生，持续数小时至1~2日。脑肿瘤所致头痛通常为慢性进行性，早期可有或长或短的缓解期。脑外伤性头痛有明显的发病日期。神经官能性头痛以病程长、明显的波动性与易变性为特点。(6)激发、加重或缓解头痛的因素：对提示诊断常有帮助。如摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的动作，常使脑肿瘤与脑膜炎的头痛加剧。神经官能性头痛因精神紧张、焦虑、失眠等诱发或加重。丛集性头痛因取直立位而减轻；腰椎穿刺后的头痛则因直立位而加重。颈肌急性炎症时的头痛因颈部运动而加重；而与职业有关的颈肌过度紧张所致头痛则在颈部活动后减轻。组胺试验可诱发丛集性头痛；而麦角胺可使偏头痛缓解。头痛的伴随症状(1)伴体温升高：体温升高与头痛同时出现者，常为急性感染、中暑等；急性头痛后出现体温升高，可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤等。(2)伴剧烈呕吐：常见于颅内高压症，如脑膜炎、脑炎、脑瘤等；偏头痛在呕吐后头痛明显减轻。(3)伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤、小脑脑桥角肿瘤、椎－基底动脉供血不足、基底型偏头痛等。(4)伴神经精神症状：急性头痛可见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒等；慢性进行性头痛须注意脑肿瘤。慢性进行性头痛如突然加剧，神志逐渐模糊，提示有发生脑疝的危险。(5)伴视力障碍：多为眼原性(如青光眼)和某些脑肿瘤。短暂的视力减退可见于椎－基底动脉供血不足发作或偏头痛发作开始之时，偏头痛发作开始时可有闪光、暗点、偏盲等先兆。(6)伴癫痫发作：可见于脑血管畸形、脑寄生虫囊肿、脑肿瘤等。(7)伴神经官能症症状：见于神经官能性头痛。3二、胸痛胸痛主要由于胸部(包括胸壁)疾病所引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区或剑突下。三、腹痛腹痛是临床上最常见症状之一。系由腹部或腹外器官疾病所引起，可为急性或慢性。．腹痛的部位：腹痛的部位常为病变的部位。如胃痛位于中上腹部；肝胆疾患疼痛位于右上腹；阑尾炎疼痛常位于McBurney点；小肠绞痛位于脐周；急性盆腔炎症、结肠绞痛常位于下腹部；膀胱痛位于耻骨上部。但某些疾病如早期急性阑尾炎、肺炎球菌肺炎、心肌梗死等则不尽然。也有疼痛可为广泛性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、血卟啉病、结缔组织病所致的腹痛。腹痛的性质与程度：消化性溃疡常呈周期性、节律性中上腹刺痛或灼痛，如突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能系并发急性穿孔；胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈，病人常呻吟不已、辗转不安；剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征；持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎；脊髓痨胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛；肝癌疼痛多呈进行性加剧；肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛；结肠病变常呈阵发性痉挛性痛，排便后常缓解；直肠病变常伴里急后重；慢性肝炎因包膜牵张常表现为肝区胀痛；幽门梗阻时上腹痛于呕吐后减轻或缓解。第三节呼吸困难呼吸困难是指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。类型(1)吸气性呼吸困难：由于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物等引起狭窄或梗阻所致。其特点是吸气显著困难，高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝及锁骨上窝、肋间隙、腹上角在吸气时明显下陷(称为“三凹征”)，常伴有频繁干咳及高调的吸气性哮鸣音。(2)呼气性呼吸困难：由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄所致。呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力最大。其特点是呼气显著费力、延长而缓慢，常伴有广泛哮鸣音。常见于肺气肿、支气管哮喘、喘息型支气管炎等。(3)混合性呼吸困难：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。表现为呼气与吸气均感费力，呼吸频率增加。见于广泛性肺纤维化、大片肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液、自发性气胸等。左心功能不全所致呼吸困难其特点是劳动时发生或加重，休息时缓解或减轻；仰卧位时加重，坐位时减轻.当左心功能不全时，因为肺淤血，常常会出现阵发性呼吸困难，多在夜间睡眠中发作，称夜间阵发性呼吸困难。一般认为是由于睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，支气管痉挛，心肌供血不足，肺通气量下降，以及卧位时肺活量减少、下半身静脉血回流增加，致肺淤血加重之故。发作时病人常在睡眠中突感气闷或气急而惊醒，被迫坐起。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失；重者可有气喘、面色灰白、发绀、出汗、咯粉红色泡沫痰，双肺有哮鸣音及(主要是中、下部)湿啰音，心率加快，可有奔马律等。这种阵发性呼吸困难称为“心原性哮喘”，可见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、左房室瓣狭窄等。伴咯粉红色泡沫样痰见于急性肺水肿。第四节咳嗽与咯痰咳嗽是一种保护性反射动作，借助咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和从外界进入呼吸道内的异物排出体外。4咯痰是将呼吸道内病理性分泌物，借助咳嗽反射而排出口腔外的动作，属病态现象。一、病因咳嗽：1呼吸道疾病；2胸膜疾病；3心血管疾病；4中枢性因素。二、问诊要点：1．咳嗽的性质2．咳嗽出现的时间与节律3．咳嗽的音色4．痰的性质与痰量：支气管扩张与肺脓肿患者痰量多时，痰可出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物质。5．伴随症状三、检查要点第五节咯血喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出称咯血。咯血量每日十数口至100~900ml者属小量咯血；每日咯血量200~500ml者属中量咯血；每日咯血量超过500ml者属大量咯血。一、病因肺部疾病；支气管疾病；心血管疾病；其它。二、问诊要点1病史；2卡血量及其性状：咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张，因出血来自支气管动脉系统，压力高，出血量常较多；但动脉壁弹性好，收缩力强，可较快止血。第六节恶心与呕吐恶心是一种上腹部的特殊不适、急迫欲呕的感觉，常伴有头晕、流涎、脉搏缓慢、血压降低等迷走神经兴奋症状，常为呕吐的先兆，但也可单独出现。呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物，通过食管逆流出口腔的一种复杂的反射动作。一、病因当腹腔内感觉神经受到刺激，特别是腹腔内脏病变侵及腹膜时，可引起反射性呕吐。其特点是有恶心先兆，呕吐后并不感觉舒适。此外，恶心呕吐是急性肠梗阻的主要症状，伴有肠绞痛、停止排便与排气为其特点。二、问诊要点颅内压增高所致呕吐呈喷射性，常无恶心先兆，吐后不感觉轻松；胃肠梗阻引起的呕吐多剧烈；呕吐物呈咖啡色，混有食物残渣，多见于胃及十二指肠溃疡、肝硬化并发食管或胃底静脉曲张、胃癌和出血性胃炎等。第七节呕血与黑便呕血与黑便是上消化道出血的主要症状。胃内或返流入胃内的血液经呕吐从口腔排出称为呕血；血液在肠道内停留过久，经硫化物作用而生成硫化铁，随粪便排出使之成为黑便。一、病因1．消化系统疾病2．血液病3．急性传染病二、临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，同时和病人的年龄、心肾功能等全身情况有关。一般说来，病人多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。幽5门以上(食管或胃)的出血常以呕血为主，幽门以下(十二指肠及以下部位)的出血则以黑便为主，但并非绝对。出血虽在幽门以下，但出血量大，血液可逆流入胃，也可表现为呕血；出血虽在幽门以上，但量少，则可仅表现为黑便。一般呕血均伴有黑便，而黑便并不一定伴呕血。当成人失血量超过400ml时，可出现皮肤苍白、厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等失血性贫血症状；如出血量大，超过800~1000ml时，除上述症状外，还可出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降等急性周围循环衰竭的症状。三、问诊要点伴左锁骨上窝淋巴结肿大，应考虑胃癌与胰腺癌。四、检查要点失血量的估计:上消化道出血量达到约20ml时，粪便隐血试验可呈阳性反应；当出血量达50~70ml以上，可表现为黑便。如果出血量在400ml以内，由于轻度的血容量减少可很快被组织间液与脾脏贮血所补充，一般无其他症状；当出血量超过400ml，失血又较快时，患者可有头晕、乏力、心动过速和血压偏低等失血性贫血症状；失血超过800~1000ml时，可出现失血性休克等急性周围循环衰竭症状。第八节腹泻肠粘膜分泌旺盛与吸收障碍、肠蠕动过快，致排便次数增加、粪质稀薄或含有异常成分者称为腹泻。一、病因1．急性腹泻(1)急性肠疾病(2)急性中毒(3)急性全身性感染2．慢性腹泻(1)消化系统疾病