第五章 病例对照研究

1第五章病例对照研究Case-controlstudy2【学习要求】掌握病例对照研究的原理、实施过程熟悉病例对照研究优缺点偏倚及其控制了解病例对照研究的新的研究类型和分层分析3病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是验证病因假说的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式4第一节病例对照研究的基本原理一、病例对照研究（Case-controlstudy）选择患有特定疾病的人群作为病例组，和未患这种疾病的人群作为对照组，调查两组人群过去暴露于某种（些）可能危险因素的比例，判断暴露危险因素是否与疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究。5二、病例对照研究特点疾病发生后进行按发病以否分成病例组与对照组暴露是由研究对象从现在对过去的回顾由果推因分析暴露与疾病的联系6三、病例对照研究原理示意图）（dbbacbda/(a+c)7目标人群发病时序工作时序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(对照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比较8暴露病例组对照组合计有aba+b无cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例对照研究资料整理表9用途广泛探索疾病的可疑危险因素深入检验某个或某几个病因假设为队列研究提供明确的病因线索10暴露（Exposure）：研究对象曾经接触过某些因素，或具备某些特征，或处于某种状态。暴露因素可以是机体的特征，也可以是体外的；可以是先天的，也可以是后天获得的；可以是有害的，也可以是有益的。如：血型、特殊职业暴露、环境污染、疾病家族史、某种基因型、吸烟、少食果蔬、高盐饮食、运动、平衡膳食四、暴露11第二节典型范例20世纪20年代：生殖因素与乳腺癌40～50年代：吸烟与肺癌（DollandHill）60年代：口服避孕药与心梗、静脉栓塞；孕妇服用反应停与婴儿先天畸形；早孕服用雌激素与阴道腺癌。12实例1.吸烟与肺癌Doll与Hill于1948～1952年进行研究。从伦敦20所医院及其他几个地区选取确诊的肺癌病例。每一病例按性别、年龄组、职业等配一个非肺癌对照，调查两者吸烟暴露情况。13肺癌病例对照研究吸烟史比较吸烟史病例对照合计吸烟6886501338不吸烟215980合计709709141814肺癌病例对照研究吸烟史比较(男性)吸烟史病例对照合计吸烟6476221269不吸烟22729合计649649129815肺癌病例对照研究吸烟史比较(女性)吸烟史病例对照合计吸烟412869不吸烟193251合计606012016分析结果：①肺癌病人中不吸烟者的比例远小于对照组；②肺癌病人在病前10年内大量吸烟者（≥20支/日）显著多于对照组；③随着日吸烟量增加，肺癌预期死亡率升高；④肺癌病人开始吸烟的年龄较早，持续的年数较多。17第三节病例对照研究的类型1.病例与对照不匹配：又称成组比较法，按与病例组可比的原则，根据样本的大小，选择一定数量的对照，数量不需成严格的比例关系，但对照的数量等于或多于病例。18192.病例与对照匹配：或称配比(matching)，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。分为个体匹配和频数匹配目的：提高研究效率，增加统计检验效率，控制混杂因素的作用20个体匹配（individualmatching）：给每一个病例选择一个或几个对照，配成对（pair）或配成伍，使对照在某些因素或特征（如年龄、性别等）方面与其相配的病例相同或基本相同21222353岁(50~59岁组)50～59岁2453岁533岁研究类型25频数匹配（frequencymatching，又称成组匹配）：要求研究组和对照组中匹配变量的频数分布相似，限制研究因素以外的某些因素干扰研究结果的一种手段，使研究组和对照组具有可比性。26匹配的注意事项匹配的因素不宜过多，防止匹配过头(overmatching)：把不必要的项目列入匹配，企图使病例与对照尽量一致，就可能丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率慎重选择匹配因素，可疑病因决不能作为匹配因素一般多只匹配age、gender比例一般为1:1，也可以1:2，甚至1:3或1:4，最多不超过1:427第四节病例对照研究实施一、研究步骤提出假设（“病因”对应疾病）选择合适的对照形式（一般采用不匹配或频数匹配，罕见病例采用个体配比)病例与对照的选择样本含量的估计研究因素的选择和资料的收集资料的整理和分析28暴露？疾病？？提出病因假设课题研究实施选择研究课题1.确定题目2.查阅文献3.咨询专家4.确定意义5.科学性论证29二、病例与对照的选择（一）基本原则代表性：选择的病例要足以代表总体的病例，对照足以代表能够产生病例的总体人群(实际操作最难把握的)可比性：病例组与对照组在年龄、性别等主要特征方面无明显差异30（二）病例的选择1.要求诊断可靠，尽量使用金标准，国际通用或国内统一的诊断标准选择确诊的新病例：提供的信息较为可靠2.来源总体人群中的全部病例或者随机样本人群中的全部病例医院住院或门诊的病例31（三）对照的选择1.要求候选对象必须来自产生病例的总体，代表无该病的随机样本（其他疾病的病人和健康抽样）对照一旦发生所研究的疾病便成为病例不能为有共同危险因素的疾病病人2.来源（社区或医院）研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属、邻居、同事、同学32病例和对照常用的选择方法病例对照一个医院所有已诊断的病例同个医院内患其他病的病例一个门诊部所有已诊断的病例同个门诊部诊断的其他病例多个医院或门诊部诊断的病例多个医院或门诊部诊断的其他病例以上任何一种方法选出的病例病例所在同一街道或住宅区中的健康人在人群中普查或抽查出的所有病例在人群中抽查的非病例社会团体中所有诊断的病例社会团体中抽样的非病例以上任何方法选出的病例病例的配偶、同胞、同事、亲朋、同班同学等33三、样本含量的估计（一）有关参数病例组的暴露率（P1）和对照组暴露（P0）比值比(oddsratio，OR)α值，检验的显著性水平，统计推断上弃真的概率把握度1-β，β为假设检验第Ⅱ类错误，即假设检验存伪的概率34（二）方法10()/2PPP2.公式法非配比的样本大小估计1.查表法近似公式其中，N：样本含量；P0：对照组暴露率；P1：病例组暴露率；Zα，Zβ根据标准正态差简表查出；1000/(1)PORPPORP35α或βZα(单侧检验)Zα(双侧检验)Zβ(单侧和双侧检验)0.0013.0903.2900.0022.8783.0900.0052.5762.8070.0102.3262.5760.0202.0582.3260.0251.9602.2420.0501.6451.9600.1001.2821.6450.2000.8421.282正态分布的分位数表36病例对照研究样本含量表[α=0.05(双侧),β=0.10]－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－RR/ORP0－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－0.010.100.200.400.600.800.90－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－0.1142013766312018230.563236583472031762293782.032063782291762033476583.010741338571891633194.0599775146611172325.0406543735489619410.0150231820316613720.0661211142454115－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－37例:现拟用非配比病例对照研究方法调查孕妇暴露于食品中某污染因素与婴儿畸形之间的关系，估计孕妇中该因素暴露率为30%，假定暴露引起的比值比为2，α=0.05(双侧),β=0.1，需调查多少人?38例:现拟用非配比病例对照研究方法调查孕妇暴露于食品中某污染因素与婴儿畸形之间的关系，估计孕妇中该因素暴露率为30%，假定暴露引起的比值比为2，α=0.05(双侧),β=0.1，需调查多少人?P0=0.3,Zα=1.96,Zβ=1.28,OR=2P1=2*0.3/(1-0.3+2*0.3)=0.46,P=(0.3+0.46)/2=0.38N=193,可以确定样本人数为20010()/2PPP1000/(1)PORPPORP39病例对照研究样本含量表[α=0.05(双侧),β=0.10]－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－RR/ORP0－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－0.010.100.200.400.600.800.90－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－0.1142013766312018230.563236583472031762293782.032063782291762033476583.010741338571891633194.0599775146611172325.0406543735489619410.0150231820316613720.0661211142454115－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－P0=0.3,Zα=1.96,Zβ=1.28,OR=2，查表得N=20040例：小儿先天性心脏病与母亲孕期口服某激素药关系的病例对照研究中，假定育龄妇女中应用某激素药占30％，孕期服用某激素药与小儿先天性心脏病的RR=3，=0.05(双侧检验)，=0.10，确定样本量？N=73,查表N=7541配比研究样本量计算（了解）配比研究样本大小的公式估算不作要求，亦可查《病例对照研究得样本含量表》确定.20120011)()11(PPRqpqpqpRnzzmZZppp211222()42四、资料来源与收集（一）资料来源医院病案记录，疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人所处的的环境对病例或对照的询问调查中取得43（二）调查遵循的原则调查：是信息传达、接受和反映的过程，被调查者要通过感受、回忆、思维、联想和反映等过程来回答问题原则–调查表的设计需要各专家参加讨论–调查员要经过严格的培训–监督与审查44(1)访谈(2)信函(3)电话(4)档案(5)实验室检测(6)临床查体资料收集方法面对面询问，填表，是最常用的调查方法将调查表及说明通过信件发给调查对象，应答率受到影响，可补充调查适合调查内容较少的研究病历、职业史、医疗保险、户籍管理病理、生化、分子生物学常规、特殊检查45（三）调查表（同现况研究）调查表：也称“调查问卷”，通过把拟收集的数据项目用恰当的措词构成一系列问题的答卷，是资料收集的最主要工具内容–调查表的名称、编号–一般项目:姓名、性别、民族等–研究项目：研究变量，疾病史、吸烟史等–结尾部分：调查员签名、调查日期等46五、资料整理与分析（一）资料整理资料核查、检错、归档、分组、编码、录入计算机471.成组比较法资料的整理成组病例对照研究资料整理表病例组对照组合计有暴露史aba+b=n1无暴露史cdc+d=n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d=N病例组暴露率为a/(a+c)；对照组为b/(b+d)如果病例组暴露率显著高或低于对照组，研究中又无明显的偏倚，那么疾病与暴露可能有关。48☻用卡方检验验证，两组暴露率是否存在差异，即验证研究因素与疾病之间有否统计学联系。其计算方法☻传统的四格表的专用公式（重点掌握）☻Ｍantel-Haenszel(M-H)方法（自学）成组资料统计学假设检验：49成组比较法病例对照研究资料整理表暴露病例组对照组合计有aba+b=n1无cdc+d=n2合计a+c=m1b+d=m2a+b+c+d=Nd)(bc)(ad)(cbabcadχ22n212122)2(nnmmNNbcad