37急性化脓性腹膜炎

外科学第二十九章急性化脓性腹膜炎外科学（第7版）配套课件急性腹膜炎AcutePeritonitis第一节解剖生理概要第二节急性弥漫性腹膜炎第三节腹腔脓肿第四节急性腹痛的鉴别诊断急性腹膜炎AcutePeritonitis第二十九章急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis急性腹膜炎：–一种常见的外科疾病–由细菌、化学或物理性损伤等因素刺激壁脏层腹膜所引起。–发病率比较高，病情常较危急。细菌性腹膜炎：–由非特异性致病菌所引起。–以急性腹痛为主要临床特征。–为常见的外科急腹症之一。第二十九章急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis内脏表面，浆膜层网膜、肠系膜、韧带固定内脏器官解剖腹膜壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁脏腹膜：第一节解剖生理概要急性腹膜炎AcutePeritonitis解剖腹膜腔女性：与体外相通男性：密闭第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要急性腹膜炎AcutePeritonitis解剖腹膜腔大腹膜腔小腹膜腔－网膜囊网膜孔－通连大小腹膜腔应用：平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。第一节解剖生理概要急性腹膜炎AcutePeritonitis生理功能润滑作用–渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用–可吸收大量渗液、血液、毒素、空气–渗出大量电解质和非蛋白氮防御作用–能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等–稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连第一节解剖生理概要急性腹膜炎AcutePeritonitis第二节急性弥漫性腹膜炎第二十九章急性化脓性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis病因1．继发性腹膜炎2．原发性腹膜炎第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis继发性腹膜炎--是急性化脓性腹膜炎中最常见的一种，占98％。继发性腹膜炎的主要致病菌多为大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis1．继发性腹膜炎病因腹腔内脏器急性炎症扩散：如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎及女性生殖器官炎症或产后感染；空腔脏器急性穿孔或破裂：由于炎症或损伤造成。脏器坏死病变：如绞窄性肠梗阻所致肠坏死；实质脏器或大血管损伤：多由损伤所致，如肝、脾破裂等；医源性因素：主要是指由手术或介入性诊疗操作引起的腹膜感染性炎症，如吻合口瘘，手术伤及胆道等。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis2.原发性腹膜炎指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染，临床上少见。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等进入腹腔途径：–血行：呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童–上行性：女性生殖道，淋球菌–直接扩散：泌尿系感染细菌通过腹膜扩散–透壁性感染：肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis急性腹膜炎脓性渗出液第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少ADH增加尿量减少心排量减少休克代谢性酸中毒周围血管收缩病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少ADH增加尿量减少心排量减少休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡肺交换减少组织缺氧第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis腹膜炎的转归•影响因素:–细菌性质、数量、毒力、时间–全身和腹膜的防御能力。•转归:–治愈→粘连→粘连性肠梗阻–炎症吸收、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿–炎症扩散:•水电解质紊乱→低血溶量性休克；•血浆蛋白减低、贫血；•脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；•细菌入血、毒素吸收→感染性休克，可致死亡。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis腹膜炎的转归年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈粘连性肠梗阻第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现•腹腔内原发疾病的继续与发展•表现不一可急可缓可长可短–溃疡病急性穿孔–急性胆囊炎、急性阑尾炎•原发疾病表现+腹膜炎表现第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现•两大症状：腹痛＋恶心呕吐。•四大体征：体位＋全身征象＋腹部体征＋指诊。•四小体征：视、听、触、叩。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现--症状•腹痛:为最主要症状，持续而剧烈，疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。程度与病因、炎症轻重、年龄等有关，深呼吸，咳嗽，转动体位时可加重。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现--症状•恶心、呕吐：早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。•全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏↑＋体温↓＝病情凶险。感染中毒症状。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现--症状•感染中毒症状：病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现面色苍白或发绀，四肢发凉，呼吸急促，脉搏微弱，血压下降，神志不清等休克征象。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现--腹部体征•视诊：–腹式呼吸减弱或消失。–腹胀是病情加重的晚期标志。•触诊：–压痛、反跳痛、肌紧张同时存在-腹膜刺激征，是腹膜炎的标志性体征，腹部压痛和反跳痛以原发病变部位最为明显。腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，肥胖和体质衰弱者反应不敏感，腹肌紧张多不明显，易被忽视。如胃肠或胆囊穿孔，腹肌可呈“木板样”强直。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis临床表现--腹部体征•叩诊：在胃肠胀气时呈鼓音；胃肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失；腹腔内渗液较多时可叩出移动性浊音。•听诊：肠鸣音减弱或消失。•指诊：直肠前壁隆起，触痛，说明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。•妇科检查：宫颈举痛。第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis辅助检查实验室检查影像学检查：X线、B超、CT诊断性穿刺第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis1．实验室检查血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血生化检查有水、电解质及酸碱平衡紊乱的表现。辅助检查第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis2．影像学检查肠麻痹--腹部X线检查可见肠胀气或多个液气平面；胃肠穿孔--膈下游离气体；B超检查，CT检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。辅助检查第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis3．诊断性穿刺是准确率较高的辅助检查措施，其操作方法是：让病人向穿刺侧侧卧5分钟，在脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。根据抽出液的性状、气味、混浊度、涂片、细菌培养以及淀粉酶测定等来判断原发病变，明确病因。辅助检查第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis3．诊断性穿刺胃、十二指肠溃疡穿孔--黄色混浊，无臭味，带食物残渣；急性化脓性阑尾炎--稀脓性，有臭味；绞窄性肠梗阻--血性脓液，臭味重；血性坏死性胰腺炎--血性渗出液且淀粉酶含量高；腹内实质性脏器破裂--不凝固血液；误刺入血管--血液迅速凝固。辅助检查第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis30/45腹腔穿刺急性腹膜炎AcutePeritonitis第二节急性弥漫性腹膜炎诊断性腹腔灌洗术急性腹膜炎AcutePeritonitis诊断和鉴别诊断•诊断:病史临床表现:急性腹痛＋腹膜刺激征辅助检查：白细胞计数及分类、腹部X线、B超声和CT检查或诊断性穿刺术或灌洗等第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis急性腹膜炎的病情分析流程图白细胞计数升高腹部平片见气体B超见腹内液体初步诊断腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔穿刺液体检查腹压痛腹肌紧张等体征发热脉速感染中毒症状手术治疗处理原发灶彻底清理腹腔充分引流术后处理腹痛恶心呕吐禁食、胃肠减压营养支持疗法输液抗生素应用半卧位、镇定止痛病史、临床症状、体格检查、相关实验室检查命可疑患者急性腹膜炎AcutePeritonitis治疗原则为积极处理原发病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔内炎症尽快局限和吸收消散。1．非手术治疗2．手术治疗治疗第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis适应证：①继发性腹膜炎早期病因明确，炎症较轻且病变局限，或发病超过24h，腹部体征有所减轻，并趋于局限者；②原发性腹膜炎或盆腔感染引起的腹膜炎；③腹膜炎病因未明，但病变局限、全身情况良好。非手术治疗也可作为手术前的准备1．非手术治疗第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis①体位--无休克时采用半卧位②禁食、持续胃肠减压③纠正水、电解质紊乱及营养支持④合理应用抗生素--早期、足量、联用，应在细菌培养和药敏的基础上选用抗生素。⑤其他药物予以镇静、止痛、吸氧等对症处理。病因明确者可使用唛啶类镇痛剂。诊断不明时使用镇痛药须高度警惕，不可使用麻醉性镇痛剂，以免掩盖症状，延误诊治。第二节急性弥漫性腹膜炎1．非手术治疗急性腹膜炎AcutePeritonitis适应证：①腹腔内原发病变严重或伴胃肠道、胆囊穿孔、绞窄性肠梗阻、腹腔脏器损伤性破裂、术后短期胃肠吻合口瘘等；②腹腔内炎症较重，出现大量积液、严重肠麻痹或中毒症状明显，尤其有休克征象者；③腹膜炎病因不明，无局限趋势；④经非手术治疗6～8h（一般不超过12h），腹膜炎症状、体征不见缓解反而加重者。第二节急性弥漫性腹膜炎2.手术治疗急性腹膜炎AcutePeritonitis手术基本步骤：①处理原发病灶；②彻底清洗腹腔；③充分引流腹内间隙。2.手术治疗第二节急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎AcutePeritonitis腹腔脓肿：脓液在腹腔内原发病灶附近或腹腔其他部位被大网膜、纤维粘连所包绕形成脓肿位置与原发病有关，常继发于胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾炎穿孔和肝胆系统急性感染的扩散。常见腹腔脓肿膈下脓肿肠间脓肿盆腔脓肿第三节腹腔脓肿急性腹膜炎AcutePeritonitis第三节腹腔脓肿腹腔脓肿好发部位急性腹膜炎AcutePeritonitis一、膈下脓肿膈下脓肿位置-膈肌之下，横结肠及其系膜之上，平卧时膈下部位最低，临床上以右膈下脓肿较多见。第三节腹腔脓肿急性腹膜炎AcutePeritonitis一、膈下脓肿临床表现–腹膜炎治疗好转或手术后出现感染症状：寒战、发热、食欲减退、乏力、盗汗、脉快、消瘦等。–季肋部、腹部或胸部持续性钝痛，肩颈部放射痛，呃逆。第三节腹腔脓肿急性腹膜炎AcutePeritonitis第三节腹腔脓肿一、膈下脓肿体征–视诊：患侧呼吸运动减弱。–触诊：上腹部深压痛，局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。–叩诊：肝浊音界扩大--右膈下脓肿。–听诊：下胸部呼吸音减低，可闻及湿性啰音。急性腹膜炎AcutePeritonitis膈下脓肿--B超和CT检查第三节腹腔脓肿急性腹膜炎AcutePeritonitis膈下脓肿--B超和CT检查第三节腹腔脓肿急性腹膜炎AcutePeritonitis治疗非手术治疗–半卧位–补液支持，合理选用抗生素–经皮穿刺引流于局部压痛或水肿最明显处或在B超引导下进行，标本送细菌培养和药