2009欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南解读

2009欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南解读中国医学科学院阜外心血管病医院何建国前言2009年8月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会发布了新的肺动脉高压诊断和治疗指南，该指南是欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会合作的结晶，同时也被国际心肺移植学会认可。新指南提出了肺动脉高压的新定义，着重讨论了动脉型肺动脉高压的诊断、治疗和预后评估的策略，同时对其他类型肺动脉高压的定义、临床特点、诊断和治疗的建议进行了探讨。Pulmonaryhypertension(PH)和Pulmonaryarterialhypertension(PAH)的定义和范畴是不同的，在我国这两个英文术语的中文译法尚未统一，在本指南解读中为了以示区别，将PH译为肺动脉高压，PAH译为动脉型肺动脉高压建议类别和证据水平为了更好地理解和使用欧洲指南，首先介绍指南的建议类别和证据水平分级。建议类别Ⅰ级已有充分证据证实和（或）一致公认是有益、有用和有效的或治疗；Ⅱ级对操作或治疗的有用性/有效性的认识不一致和（或）观点有分歧；Ⅱa级有关证据/观点倾向有用/有效；Ⅱb级有关证据/观点不能充分肯定有用/有效；Ⅲ级有充分证据证实和或一致公认是无用/无效的，对某些病例甚至是有害的操作或治疗。证据水平A证据源于多中心随机对照临床试验或荟萃分析；B证据源于单中心随机临床试验或非随机研究；C仅是专家共识和或小规模研究、回顾性研究、注册研究。定义右心导管诊断肺动脉高压的血流动力学标准*定义特点临床分类肺动脉高压（PH）肺动脉平均压≥25mmHg所有类型的肺动脉高压毛细血管前肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg动脉型肺动脉高压肺动脉楔压≤15mmHg肺部疾患所致的肺动脉高压心输出量正常或者减少﹟慢性血栓栓塞性肺动脉高压原因不明或者多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压肺动脉平均压≥25mmHg左心疾病相关性肺动脉高压肺动脉楔压15mmHg心输出量正常或减少﹟被动性跨肺压≤12mmHg反应性（不成比例）跨肺压12mmHg跨肺压=肺动脉平均压-平均肺动脉楔压﹡在静息状态下测得的值﹟在运动机能亢进如体肺分流（仅在肺循环）、贫血、甲状腺功能亢进等条件下，可以出现高的心输出量。目前所发表的临床资料不支持将运动状态下右心导管所获得的肺动脉平均压30mmHg作为肺动脉高压的诊断标准。定义超声心动图评估肺动脉高压的参考标准除外肺动脉高压三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，无其他超声心动图参数支持肺动脉高压可疑肺动脉高压三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，有其他超声心动图参数支持肺动脉高压三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压肺动脉高压可能性较大三尖瓣反流速度3.4m/sec，肺动脉收缩压50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查定义其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速度的增加右心射血加速度时间的缩短右心腔内径增大室间隔形状和运动的异常右心室壁厚度的增加主肺动脉扩张都提示肺动脉高压但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。分类1.肺动脉高压(PAH)特发性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）不明基因药物或毒物诱导的肺动脉高压相关性肺动脉高压–结缔组织病–HIV感染–门脉高压–体循环-肺循环分流–血吸虫病–慢性溶血性贫血新生儿持续性肺动脉高压1′肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2.左心疾病引起的肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障碍肺泡低通气慢性高原暴露发育异常4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压血液性疾病骨髓增殖性疾病，脾切除系统性疾病结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎代谢性疾病糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受体样激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受体2)诱发PH的药物和毒物肯定的可能性相对要小的阿米雷司（食欲抑制剂）可卡因芬氟拉明（食欲抑制剂）苯丙醇胺右芬氟拉明（食欲抑制剂）St.johnswort：圣约翰草，贯叶连翘提取物毒油菜籽油化疗药物苯氟雷司：（食欲抑制剂）为芬氟拉明副作用十分之一，用于治疗糖尿病选择性5羟色胺再摄取抑制剂：（SSRIs）第二代抗抑郁药培高利特：治疗帕金森病症可能性相对大的不可能的苯异丙胺口服避孕药L-色氨酸雌激素脱氧麻黄碱吸烟诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度分类(CHDPH)对先天性心脏病所致肺动脉高压，需要综合临床、解剖、病理生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类A）艾森曼格综合征该类患者存在大的缺损，肺血管阻力增加为重度，存在右向左分流或双向分流。临床表现有紫绀、红细胞增多和多器官受累。B)左向右分流伴肺动脉高压该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向右分流，静息状态下无紫绀表现。C）小的缺损伴肺动脉高压该类患者存在小的缺损（通过超声心动图进行评价缺损的有效直径，室间隔缺损1cm，房间隔缺损2cm），其临床表现与特发性肺动脉高压很类似。D)心脏外科手术后残留的肺动脉高压该类患者先天性心脏病已经通过手术得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害，但是手术之后或者很快又出现了肺动脉高压或者经历了数月或数年之后又出现了肺动脉高压。动脉型肺动脉高压动脉型肺动脉高压（第一类）动脉型肺动脉高压以毛细血管前肺动脉压力增高为表现，但是又不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少见的疾病。动脉型肺动脉高压包括多种不同亚类，但是这些不同亚类有着相似的临床表现和肺循环的病理学改变。对于有劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或进行性运动耐力减退等症状的患者，尤其当患者无常见心肺疾病的明显危险因素、症状、体征等时，动脉型肺动脉高压应该被考虑作为一种鉴别诊断。当患者存在某些危险因素和/或伴发肺动脉高压的疾病时我们更应该警惕患者存在动脉型肺动脉高压的可能。诊断对于怀疑为肺动脉高压的病人，需要行适当的非侵入性检查（包括病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声心动图、肺功能和高分辨率CT）来明确是否存在第二类肺动脉高压（左心疾病所致的肺动脉高压）或第三类肺动脉高压（肺部疾患所致的肺动脉高压）。如果没发现这两类疾病的证据或者如果PH的升高与患者病情的严重程度不成比例，则应该找寻PH相对较少见的病因。如果核素通气灌注显像提示多发肺段灌注缺损，则应怀疑存在第四类肺动脉高压（肺血栓栓塞性肺动脉高压）的可能。如果核素肺通气灌注扫描正常或者只是显示亚段“斑片状”缺损，则应考虑第一类肺动脉高压（动脉型肺动脉高压）或相对少见的第五类肺动脉高压。进一步的处理建议包括右心导管和肺血管反应试验诊断策略症状/体征/提示PH的病史非侵入性检查支持PH吗？是寻找其他原因和/或再次检查确认否考虑PH的常见原因第2类：左心疾病引起？病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声、肺功能、高分辨率CT（HRCT）第3类：肺部疾病和/或低氧引起？确诊为第二、三类PH诊断策略是确诊为第二、三类PH是，且肺动脉压力与病情严重程度成比例否是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例治疗基础疾病并观察治疗效果核素肺通气灌注扫描肺段性灌注缺损考虑CTEPH考虑PVOD/PCH否考虑其他不常见的原因行右心导管术mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg否寻找其他原因特异性检查是诊断策略肺静脉闭塞/肺毛细血管瘤结缔组织疾病药物毒物HIV特发性或可遗传性PAHBMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史先心病门脉高压性肺动脉高压慢性溶血血吸虫或第5类特异性检查体征，HRCTANA病史HIV检查经胸心脏超声食道心脏超声心脏核磁共振体检超声肝功体检，实验室检查实验室检查判断PAH的可能性及相应的处理建议低度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，无临床症状：不推荐做进一步检查ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：推荐评价引起该症状的其他原因ⅠC中度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无PAH相关疾病或危险因素：推荐行超声心动图随访ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡbC超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查ⅡbC高度怀疑肺动脉高压推荐类别证据水平超声行动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，有临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：推荐行右心导管检查ⅠC超声心动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，无临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：应考虑行右心导管检查ⅡaC根据超声心动图诊断结果、患者症状及其他临床资料判断PAH可能性及相应处理建议诊断策略推荐的诊断策略推荐类别证据水平对于病因不明确的肺动脉高压推荐行核素肺通气灌注扫描以排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压ⅠC肺动脉CT血管造影对慢性血栓栓塞性肺动脉高压有提示作用ⅠC对于所有PAH患者行生化常规、血常规、免疫学检查和甲状腺功能检查，以明确是否存在具体的相关疾病ⅠC腹部超声检查可提示是否有门脉高压ⅠC所有肺动脉高压的患者都应考虑行肺部高分辨率CT检查ⅡaC怀疑患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压时应该常规行肺动脉造影检查ⅡbC不推荐对动脉型肺动脉高压患者行开胸或胸腔镜肺活检ⅢC推荐的诊断策略推荐行右心导管（A）右心导管检查（A）推荐类别证据水平所有PAH患者为了明确诊断，评价患者的严重程度或者在考虑是否使用PAH特异性药物治疗的时候都应该考虑行右心导管检查ⅠC为了确定PAH特异性药物的有效性应行右心导管检查ⅡC为了明确临床恶化以及增加药物剂量和/或多药联合治疗后效果时应该行右心导管检查ⅡC推荐行右心导管（A）推荐行肺血管反应试验（B）血管反应试验（B）推荐类别证据水平对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗。ⅠC肺血管反应阳性的定义是用药后肺动脉平均压下降≥10mmHg，至肺动脉平均压的绝对值≤40mmHg，且心输出量增加或者不变。ⅠC肺血管反应试验应该只在肺动脉高压专科中心进行ⅡaC肺血管反应应该选择NO作为血管扩张剂ⅡaC其他类型的PAH患者也能行肺血管反应性试验ⅡbC肺血管反应试验也能选用静脉用依前列醇或静脉用腺苷作为血管扩张剂ⅡbC不推荐口服或静脉用钙离子拮抗剂作为急性肺血管反应试验用药ⅢC不推荐对其他类型（2、3、4、5类）的肺动脉高压患者行肺血管反应试验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗ⅢC推荐行肺血管反应试验（B）肺动脉高压功能分级Ⅰ级患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅱ级患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。Ⅲ级患者有肺动脉高压伴体力活动严重