PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择(吕树铮)1

PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择（上）北京安贞医院心内科吕树铮器材选择的意义增加手术成功率降低手术费用及并发症减少造影剂的使用及手术时间缩短放射线照射时间导引导管导引导管的三层结构导引导管的节段性结构导引导管的性能参数支持力内、外腔径大小扭控力顺应性抗折力复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔径大的导引导管导引导管按形态分类–Judkins(常用）–Amplatz–Multipurpose–Voda、Qwave,XB按大小、结构分类–5F-6F-7F-8F–短头、带侧孔、大腔左冠脉选择1–冠脉开口的解剖特点–升主动脉根部大小–冠脉血管大小、部位–手术路径左冠脉选择2右冠脉选择1右冠脉选择2以主动脉根部直径大小选择NormalNarrowDilatedSuperiortiporientation支撑成角大支撑点小深插困难经股动脉左冠脉选择造影：FL4（Boston)VODA™Left:CIRC在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支撑真正的同轴性方向可特别用于前降支VodaLeft(VL)FemoralLeft(FL)不同弯度导引导管比较Q-Curve™:LAD/SelectCIRCConstantradiustransitionlesscurveImprovedcoaxialalignment支撑面积较大，支持力好增加支架及其他器材的传送能力allRight™Curve:RCAEasytouseextrasupportcurvefortheRCAProvidesasturdyplatformonthecontralateralwallforstent/devicedeliveryHalfsizedownorusesideholesallRight™CurveFemoralRight(FR)不同右冠脉导管弯度比较导引导管的选择－支撑力好回旋支闭塞XB（cordis），EBU（Medtronic），Q弯（Scimed）；型号比Jundkins导引导管小0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5前降支和右冠脉Jundkins导引导管，支撑力不够，换Amplatz导引导管JLJRALXB导引导管的选择－同轴性好6F或7F导引导管可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，减少前向同轴力；深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血流。操作方式将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴；可将导引导管深插增加主动支持力。导引导管的选择导引导管的选择－带侧孔尽量不选用大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。可以选用右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断。常见导引导管选择实例分析病例1男性，66岁，病史6个月诊断：冠心病劳累型心绞痛CCSII级高血压病1级2型糖尿病陈旧性脑出血2004年2月5日行CAG（JL4.0，6F造影导管LCX近中段100%LAD中段80%狭窄遂决定行PCI，先试行打通LCX，导丝无法通过闭塞段导引导管：Cordis，6FJL4.0，ST导引导丝：ACSWhisper0.014190球囊：Medtronic，Stormer1.515mm使用球囊提供支持力，导丝仍未通过病变DeepGuidingCatheter导引导管同轴性差，不能提供良好的支持力！更换为AmplatzLeftII导引导管更换导引导管后，在同一球囊的支持下，使用同一导丝试图通过闭塞病变！导丝成功通过闭塞病变！分别使用1.5，2.0球囊扩张后，于LCX中段植入CordisBXSonic3.033mm支架，10atm10”病例2女性，72岁诊断：冠心病劳累型心绞痛CCSI级病程6个月2004年2月5日行CAG+PCI手术RCAII段90%狭窄，I段管壁不规则，30-40%狭窄6FJL3.5造影导管造影导管与血管不同轴！病变处注意造影导管！术者决定行PCI手术先选XB-RCA导引导管，反复尝试，导引导管不能很好到位换用AmplatzLeft0.75导引导管AmplatzLeft0.75导引导管与RCA同轴性较好导引导丝：CordisStablizersupersoft球囊：ACScrossail3.019mm植入Rstent4.015mm病例3男性，78岁诊断：冠心病不稳定心绞痛（病史3周）PCI术后（6年前LCX支架术）高脂血症LCX原支架内未见再狭窄RCAII段90%狭窄，近段管腔不规则，血管重度扭曲！弯曲！！！导引导管：6FJR4.0导引导丝：StablizerSupersoft球囊：B/BRAUN2.520mm球囊扩张后！B/BRAUNCoroflex3.025mm支架JR导引导管做成XB形状，提供更好支持力！支架释放后的效果！病例4男性，63岁诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁心梗LCA病变RCA起源异常远端正常AmplatzLeftI支架使用AL-I导引导管，于RCAI段成功植入支架病例5男性，76岁诊断：冠心病，劳累心绞痛（CCSII级）RCA起源于左冠状窦病变？CordisJR4.0造影导管病变！先后使用CordisNR、CordisJL5.0导引导管，均不能很好到位，使用CordisJL3.5导引导管到位导引导管：CordisJL3.5导引导丝：CordisStablizeSupersoft球囊：Medtronicstormer2.515mm植入BiotronicLekton2.7518mm支架病例6男性，59岁诊断：冠心病，心绞痛造影示RCA开口起源异常RCAI段重度狭窄RCA远端正常使用CordisJCR导引导管到位，并于I段植入支架StablizerSupersoft导引导丝Cypher3.018mm支架CordisJCR支架释放后即刻效果小结XB短头导引导管冠脉起源异常普通Judikins导管的操作技巧导引导丝导引导丝结构性能特点分类导引导丝的选择结构柔软尖端（softtip）、连接尖端轴心杆中间段（solderjoint）近端推送杆段，主要设计特征核心钢丝核心钢丝过渡段核心钢丝支撑段和横向刚性塑形段，下垂和线性柔顺性X光下的可视性远端的连接方式涂层核心钢丝核心钢丝是导丝的基础它决定了导丝的主要性能特征:–导丝的支撑力–导丝头部的硬度–导丝走向的可控性–导丝扭矩的传送能力CINCHQRshortwires延长段Shaft推送杆Transition过渡段塑形段ShapingRibbonCylinder柱体轴心钢丝的设计特征由不锈钢轴心钢丝打磨而成单一轴心设计轴心钢丝–设计简单且可靠–扭矩传送能力卓越–轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑最重要的轴心钢丝的组成部分塑形带:具有最小直径的轴心钢丝的均匀直径部分过渡段(锥形渐细):介于直径一致段之间的锥形部分支撑段(工作区):位于最远锥形段近段的均匀直径区域短过渡长过渡轴心钢丝的过渡段增加柔顺性增加可控性降低柔顺性增加下垂倾向塑形带支撑段长过渡段特性较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性提高扭矩和对导丝头部走向的可控性操作者能更容易地通过:–成锐角弯曲的血管–极度弯曲的血管–侧枝血管塑形段的下垂倾向小头部顺血管向下进入分支短过渡段特性较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性.扭控性和对导丝头部走向的可控性降低降低通过以下血管形态的能力:–成锐角弯曲的血管–极度弯曲的血管–侧枝血管塑形段下垂倾向增加操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来通过成锐角弯曲的血管头部下垂滑出分支DiameterSupportZone轴心钢丝的支撑段轴心钢丝支撑段(工作区)的直径控制着线性柔顺性/线性支撑力度（横向支撑力）直径减小柔顺性增加拉直血管的可能性较小Wirebias减少柔顺的器械在其之上的前进更平滑常用型直径增加支撑力增加拉直血管的可能性增大推送力传输效率增加Wirebias增加需要超强支撑时轴心钢丝塑形段不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同–Floppy,Supersoft,Soft,Standard塑形段要容易成形且持久目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝塑形带:侧视图直视图目前PCI术中常用导引导丝Guidiant：BMW/BMWUniversalWhisperCrossIT100-400Cordis：StablizerSupersoftATWShinobiBoston：PT系列ChoicePT其他：CrossNT（泰尔茂）、Ashimi等通用导丝BMWStablizerSupersoftATWACSBMW3PieceCorewiredesign–ProximalStainlessSteel–DistalNitinol–HydrocoatBMWStabilizerFamilyStabilizerPlus:.010StabilizerBalancedPerformance:.0085Stabilizertraupport:.0135XS(XS)ATWAllTrackWire横向支撑力的比较距远端头部的距离(cm)ATW-轴心钢丝长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的跟踪性能卓越卓越的扭矩传送能力支撑段直径0.0076”Flex-jointBond使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑3cm的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性12DURAGLIDE袖式涂层使整条导丝非常光滑使用过程中，不需要特殊的准备程序DURAGLIDEcoatingDURAGLIDEsleeveATWAllTrackWireDRIVE.Cordis的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能使其能通过复杂的血管结构TRACK.柔软的头部，Flex-JointBond和柔顺的导丝远端，保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤性。.0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度GLIDE.超滑的DURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易#1PortfolioWireATW是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于90%的病变形态超滑导丝PT系列WhisperChoicePTShinobiUni-bodycorewithlong,smoothtaperfromsupportregiontotipHydrophilic-coated,polymersleeveandtipIntermediatewirewithslightlystiffertipCrossingperformanceofpolymertipwithvisibilityofspringtipPTGraphix™GuideWireChoICE®GuideWires:Features&BenefitsFeatureHydrophilicCoatedPolymerSleeveUni-BodyCoreWireDesignSoft,AtraumaticDistalSpringTipCompatiblewithTheMagnet(ShortWires)BenefitsSpeed&Efficiency(EnhancedTracking,Crossing&DeviceDelivery)1-to-1Torque,SteerabilityShapeability,GentleworkhorseapplicationsReducesWireMovementWhatisWHISPER™?WHISPER’shydrophiliccoatingisEQUALtotheChoICEPTinbothLubricityandDurabilityWHISPERprovidesBETTER:TipSoftnessTor