搜索
预防医学第四章常用流行病学研究方法案例11959年至1961年间，西欧诸国特别是西德与英国，新生儿短肢畸形明显增加，形成了一次先天性短肢畸形的流行。流行期间，估计新发病例高达万例，遗留数千残疾儿童。什么原因导致了这一震惊世界的灾难性事件，众说纷纭产妇孕期病原微生物感染？产妇孕期某种化学物质中毒？遗传？经流行病学调查，认定孕妇妊娠期间服用反应停是罪魁祸首流行病学家是如何确定因果关系的？案例2流感来袭，人们对该病的治疗有不同观点崇尚中医者认为吃点连花清瘟颗粒效果就不错相信西医者则认为达菲加水杨酸类药物治疗效果更好西药比中药治疗效果好吗？学习目的通过本章的学习，要求学生能够：熟悉流行病学研究设计的基本内容，以及现况研究、队列研究、病例对照研究、随机对照临床试验的实施方法；解释现况研究、队列研究、病例对照研究、随机对照临床试验的设计要点并能举例说明；定义本章涉及的所有概念；了解各种流行病学研究方法的样本含量计算方法、单因素统计分析方法及临床疗效评价的最新进展。自有人类文明史以来，人类一直面临着疾病为何发生、如何预防等因果判断问题。在没有任何生物学实验技术的年代，通过对多个对象的观察获得简单的经验性的结论成为当时解答上述问题唯一可行的方法——流行病学研究方法的雏形。没有解决生物现象的或然性问题，无法辨别两事物间的伴随现象和复杂的因果关联，易产生错误判断。几百年来，逻辑学的完善、广义因果律的出现、辩证唯物主义科学技术方法论的形成、数理统计学的发展皆为流行病学研究方法的形成提供了理论基础。哲学数学医学流行病学研究方法历经近200年的思考和探索，流行病学家终于根据上述理论，结合人类的生物学特征，提出了一套了解疾病分布规律、探讨因果关联的研究方法，使得以人群为基础的流行病学研究方法更科学、更具说服力；使得流行病学思想得以被广泛接受、学科得以确立。20世纪中期开始，为适应多病因论的需求，在统计学的帮助下，流行病学群体研究方法又有了突飞猛进的发展。混杂因子、效应修饰因子的处理技术不断完善，解决了在多个病因存在的条件下生物现象的或然性问题及巧合现象，因果判断的能力进一步提升。既便没有实验室证据，流行病学的研究结果也会是真理性的。在医学研究中，流行病学研究方法主要用于了解事件的分布特征、判断两个及两个以上事件之间是否有关联及关联性质和关联程度。如今，流行病学的群体研究方法已被医学各领域广泛应用，成为医学各学科不可或缺的研究方法。第一节流行病学研究设计的基本内容各种研究方法的设计内容大体相同无论进行何种流行病学研究，均应有系统的研究思路和可操作性的工作方案一、查阅有关文献提出研究目的研究的设计者需根据掌握的信息提出此次研究将说明的科学问题——研究目的是什么。这是研究设计的首要前提,之后的所有设计思路都应围绕着这一前提而展开。研究目的应该是具体的，可望又可及的二、根据研究目的确定研究内容研究者应对所研究的科学问题及其相关知识有着深刻的理解要在多病因论的基础上确定研究内容研究内容的多少要适当确定研究内容时应注意：三、结合具体条件选择研究方法经过认真思考，设计者要在综合分析了右侧的问题后，在几类流行病学研究方法中选择既能实现研究目的又力所能及的研究方法用于本次研究。哪些研究方法能回答本次研究所提出的问题？根据现有的人力物力和条件你能采用哪种方法？这些方法中哪种是回答该问题最适宜的方法？四、按照研究方法确定研究对象确定研究对象时要考虑什么时间获取研究对象什么方式获取研究对象什么地点获取研究对象抽样调查？普查？抽样方法？样本含量？四、按照研究方法确定研究对象常用名词：目标人群（targetpopulation）：研究结果能够适用和推论到的人群源人群（sourcepopulation）：目标人群中适合研究的人群，即能够产生合格的研究对象的人群。研究对象（studyparticipants）：来自源人群的直接用于研究的个体由样本获得的研究结果能否推论至源人群乃至目标人群，都与研究对象的代表性有关。五、根据研究内容设计调查表格自评表：由被调查者根据要求自己填写调查表他评表：调查者向调查对象提问或采集某些数据后由调查者填写注意：调查者进行询问时，一般使用“标准化”调查，对所有调查对象应用同样的方式提出同样的问题。应尽量避免使用专业术语和使人反感的词句，问题不能带暗示。问句的措词要求明确、易懂，一个问题不可出现多种理解或不知如何回答的情况。五、根据研究内容设计调查表格备考项目：调查日期、调查员签名，调查对象的调查表的内容姓名、性别、住址、电话号码等分析项目：研究依赖于该类项目的统计分析而产生研究结果注意：为便于计算机分析，调查表多采用编码调查表，在每个分析项目的右边画出方格，格内填写编码。也可将问题的各种可能答案罗列在调查表上，填表者从中选择一个最佳答案或多种答案。另一种方式是对问题的回答不加任何限制，连续变量，如身高、体重、血压等，均应采用该方式填写调查表。六、控制研究过程保证研究质量研究质量的高低取决于测量仪器的稳定性、调查对象的配合程度、调查者的工作能力和科学态度。应做到：调查开始之前培训调查员：要对调查材料保密、要有高度的工作责任心和实事求是的科学态度，还要有娴熟的业务技能。收集资料的方法一旦确定不得随意变动建立检查和监督机制组织者应具有良好的组织协调能力七、理顺分析思路得出正确结论先仔细检查原始资料的完整性和准确性：有漏项要补充，有错误无法纠正的应予以剔除。理清统计分析思路：如何利用最适合的统计学方法说明最关键的医学问题绝不是一个单纯的统计学问题，需要依赖于统计学、逻辑学和医学三方面知识的完美结合。总之，在研究的设计过程中，设计者面临着诸多抉择。只有时刻保持清晰的思路才能做出正确的判断，将研究引向成功。第二节描述性研究一、概述描述性研究（descriptivestudy）又称描述流行病学（descriptiveepidemiology）描述流行病学可回答：事件存在于什么时间、什么地点、什么人群、数量多少？是将专门调查或常规记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，以展示该人群中疾病或健康状况的分布特点的一种观察性研究。一、概述描述性研究的资料来源：现况研究专门设计的调查研究生态学研究个案调查暴发调查死亡报告出生登记常规记录资料出生缺陷监测药物不良反应监测疾病监测二、现况研究（一）现况研究的概念现况研究是应用普查或抽样调查的方法收集特定时间、特定人群中疾病、健康状况及有关因素的资料，并对资料的分布特征加以描述。二、现况研究因为现况研究所获得的资料是在某一时间横断面上收集的，故又称横断面研究（crosssectionalstudy）。又因它得到的率一般是在特定时间、特定人群中的患病率，因而又有患病率研究(prevalencestudy)之称。注意：现况研究强调在一定时间内完成，若调查的时间跨度过大，会给调查结果的解释带来困难。现况研究多适用于对病程较长、患病率较高的疾病进行研究。该方法虽然不能得到疾病的发病率，但利用间隔一年的两次现况研究获得的患病率之差可计算发病率。二、现况研究（二）现况研究的用途为病因研究提供线索了解疾病和病因的分布状况为疾病防制工作提供依据评价预防疾病、促进健康的策略和措施的效果。早期发现病人：通过筛检可早期发现病人，实现早诊断、早期治疗的第二级预防的目的。确定机体各项指标的正常值范围二、现况研究（三）现况研究的种类1.普查（census）普查分为以了解人群中某病的患病率、健康状况等为目的的普查和以早期发现病人为目的的筛检（screening）。注意：工作目的是早发现早诊断病人必须采用普查除有特殊需要流行病学研究一般都首选抽样调查方法在特定时间对特定范围内人群中的每一成员进行的调查二、现况研究2.抽样调查（samplingsurvey）注意：样本代表性是抽样调查能否成功的关键所在随机抽样和样本含量适当是保证样本代表性的两个基本原则按一定的概率从总体中随机抽取有代表性的一部分人（样本）进行调查，以样本统计量估计总体参数，称为抽样调查。二、现况研究随机抽样的含义：样本含量适当是指：在一个有N个观察单位的总体中，若抽取n个单位组成随机样本，则每个单位被抽到的概率均应为n/N。将样本的随机误差控制在允许范围之内时所需的最小样本含量。二、现况研究抽样调查的优点：工作量小，既可节省时间和人力、物力，又可集中力量将调查工作做得更细致，是现况研究最常用的方法。抽样调查的局限性：若疾病患病率很低、变异程度很大，则需很大样本含量方可实现对抽样误差的控制，若样本扩大到接近总体的75%时，不如直接进行普查更有意义。二、现况研究（1）常用的抽样方法1）单纯随机抽样（simplerandomsampling）：也称简单随机抽样单纯随机抽样是所有抽样方法中最简单、最基本的方法。该方法要求从总体N个对象中，利用抽签、随机数字表等方法抽取n个对象组成一个样本。图3－1总体与样本示意图单纯随机抽样--------抽签法开始41名同学从1到41编号制作1到41个号签将41个号签搅拌均匀随机从中抽出10个签对号码一致的学生检查结束例：为了了解某班41名同学的视力情况，从中抽取10名同学进行检查。为了体现选派的公平性，你有什么办法确定具体人选?随机数表：从0，1，2，…，9十个数中每次随机抽取一个数，依次排列成一个数表称为随机数表。在表中每个位置上出现各个数字的概率都是相等的。单纯随机抽样--------随机数表法例：为了检验某种产品的质量，决定从40件产品中抽取10件进行检查，试利用简单随机抽样法抽取样本，并简述其抽样过程.第二步，在随机数表中任选一个数作为开始，例如从第8行第9列的数5开始。第三步，选数：1622779439495443548217379323788735209643842634916484421753315724550688770474476721763350258392120676630163785916955567199810507175128673580744395238793321123429786456078252420744381551001342996602795457608632440947279654491746096290528477270802734328第一步，先将40个个体进行编号，可以编为00，01，02，…，38，39.故所要抽取的样本号码是16,19,10,12,07,39,38,33,21,34随机数表法5916191012073938332134二、现况研究优点：简便、易学。局限性：当总体较大时，不仅编号、抽样变得十分繁琐，而且抽到的个体分散，导致资料收集十分困难。由于这一缺陷，单纯随机抽样方法在大型流行病学调查中的应用受到了限制。二、现况研究2）系统抽样（systematicsampling）：又称机械抽样具体方法：设总体单位数为N，需要调查的样本数为n，抽样比例K=N/n,抽样间隔为K－1。即以K个单位为一组，用单纯随机抽样的方法抽出该组中一个单位，把它作为起点，之后每间隔K－1个单位抽取一个单位进入样本。是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法。二、现况研究例如：某人群有2万人，决定抽取1千个人组成样本，则K=20000/1000=20，抽样间隔＝20－1＝19，应从1～20号中按照单纯随机抽样的方法抽取1个号码作为起点，之后每隔19个号码抽取一个单位。注意：假如总体各单位的排列有某种规律，而该规律与研究结果有关，若利用该排列抽样，可使样本产生偏倚。例如：全班同学由矮到高排好队，按1/3比例做系统抽样，调查身体发育情况。若恰巧抽样起点是队列中的第一名，之后每间隔两人抽一人，该样本的平均身高应低于全班平均身高。系统抽样示意图(4)以18为起始号码，每间隔19抽取一个号码，这样得到一个容量为50的样本：18，38，58，…，978，998。(1)随机地将这1000名学生编号为1，2，3，…，1000。(2)将总体按编号顺序均分成50部分，每部分包括20个个体。(3)在