第12章 医疗社会保障

第12章医疗社会保障公共管理学院董西明教授第一节医疗社会保险概述一、医疗社会保险的定义和特点（一）定义1.它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担；对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种，它属于是社会保险制度的一个分支。2.国家通过立法，按照强制性社会保险原则和方法，筹集、运用医疗资金，保证法定范围内的社会成员自然患病（发病原因与劳动没有直接关系）时，平等地获得适当的医疗服务的社会保险制度。3.与疾病社会保险的关系：联系：都是对社会成员患病进行保险，且保险生效以受保者是否患病为依据。一句话，两者都是针对疾病风险因素开设的保险项目。区别：待遇不同。医疗保险只是报销医疗费用。疾病保险还要提供收入补偿（也叫疾病津贴、病假工资）。（二）特点1.医疗社会保险具有普遍性（保障对象的广泛性）。因为，疾病风险不是每个人都可回避的。医疗保险是社会保险体系中覆盖面最广、作用最频繁的险种。原则上覆盖全体公民。养老、失业、工伤、生育风险的对象，主要是劳动者。（有人可以不失业，发生工伤的概率更小，尤其是男性更不会成为生育保险的对象。）2.医疗社会保险涉及面广、具有复杂性（即运行机制的复杂性）。医疗保险不仅与经济发展阶段、生产力发展水平有关，还涉及到医疗服务的需求和供给。为了确保基金的合理使用，医疗保险还存在着设计必要的制度机制，以便对医疗服务供需双方的行为进行合理引导和控制的问题。3.医疗社会保险具有短期性和经常性。疾病的随机性与突发性，决定了医疗保险补偿的提供，也只能是短期的、经常的。这是医疗保险在财务处理方式上的特征。（养老、生育）其他项目，则是长期的、可预测的或一次性的。4.与其他保险项目的关联性最强。被保险人享受生育、养老、工伤、失业保险时，只要发生疾病、生育、负伤等保险事故，都会同时享受社会医疗保险。也即：发生其他保险需求时，同时会发生医疗保险需求。5.保险待遇的差异性大。其他保险项目的待遇，大体上是一致的。医疗保险待遇标准，主要取决于医疗费用的实际需求。不同疾病所需的医疗费用差异较大，因而实际享受的保险待遇也有较大差异。（这一差异并不否认相同疾病的保险待遇标准相对统一性）6.保险目的的非生活性。其他保险目的，一般是保证受保者的基本生活需要。医疗保险目的，是为受保者提供医疗费用。保障标准以疾病的医疗费用需要为依据，与基本生活需要基本无关。这一非生活性，决定了医疗保险一般不受受保者的工资水平、社会消费水平的制约，而主要取决于一定时期的医疗水平。医疗保险制度的主要特征是什么？答：医疗保险作为社会保险的一个项目，具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等基本特征。但由于疾病风险和医疗服务需求、供给的特殊性，又使医疗保险与其他社会保险项目有着明显的区别。它还具有以下特点：①医疗保险具有普遍性；②医疗保险因涉及面广而更具复杂性；③医疗保险属于短期的、经常性的保险；④医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现的；⑤医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。（三）社会医疗保险的实施原则1.社会医疗保险待遇一般实行机会均等原则凡被保险人符合享受医疗保险待遇的，应依据其病伤情况决定治疗方案，而不受社会地位、职业、性别、其他非生理性因素的影响。2.社会医疗保险基金的实行专款专用原则无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金，必须确保用于疾病治疗，不得挪作它用。3.遵循“危险共同分担”的保险机理医疗保险一般实行“共同保险”方式，个人需要负担一定的医疗费。医疗保险的基本原则是什么？答：医疗保险的基本原则是：①强制性原则；②社会共同责任和分担风险原则；③保障性原则；④公平与效率相结合原则；⑤医疗保险基金有效管理原则；⑥政府、单位、个人三方面合理分担费用原则；⑦收支平衡、略有积累原则；⑧合理偿付医疗费用原则。（四）社会医疗保险的功能作用1.缓解贫困，促进社会公平：穷人的最大资产是自身的体能，穷人相对容易患病。所以，增强穷人体质，可从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进福利。2.促进经济增长：增进健康可以减少病休，提高工人的生产率；医疗保健行业属于劳动密集型，能吸纳大量就业人口；有些卫生投资可改善生存环境，促进自然资源的利用；刺激有效需求，增加国民储蓄。3.促进社会进步和国家整体发展：良好的健康状况，既是加快发展的手段，又是人类发展最根本的目标。二、医疗社会保险的产生和发展1.前资本主义时期：古希腊、古罗马时代，欧洲就已有了专为贫民、军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，欧洲的基督教会建立慈善医院。2.西欧产业革命后的民间保险：18世纪末，民间保险逐渐在欧洲发展起来。自愿性互助行为是现代医疗保障制度的雏形。手工业者成立行会组织。工人自发地筹集资金，用于医疗费开支。但范围小、短期性、资金有限，抗风险能力低。3.19世纪末开始的社会保险。德国1883年颁布《疾病保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。4.全面发展时期的不同模式：（1）以美国1935年《社会保险法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。美国一直保持私人医疗保险体制。直到1965年，美国才建立了由政府举办的老年医疗保险制度、穷人医疗救济制度。2010.3.21美国众议院以219票赞成，212票反对的投票结果，通过了医保改革法案。美国历史上最大的一项医疗保健法案在国会众议院通过，美国正式步入了全民医保的时代。------美国全民医保谁来买单，2010年03月29日理财周刊。（2）“全民健康保险”（NHI）制度：1944年国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，医疗费用通过费（税）形式定期集体（共同）筹集。并明确了社会医疗保险的若干项基本原则（P218）。加拿大，最初仿效美国，但1957年引入NHI。（3）另一医疗保障方式是全民卫生服务（NHS）体系，即由政府负责向全民提供医疗服务，主要通过国家财政支持医疗费用。这一体制匈牙利1920年首创，苏联1935、新西兰1938、英国1948年也开始实行。三、医疗社会保险的类型(模式)1.社会医疗保险：通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。其医疗保险基金的筹集方式主要是由雇主和雇员缴纳，政府酬情补贴。当参保劳动者及其家属因病、受伤或生育需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。（代表国家有德国、法国、日本）2.国家医疗保险：也被称为全民医疗保险，其医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本不需支付费用。因此，国家医疗保险又称为免费医疗保险。（英国）3.社区合作医疗保险：又称为基层医疗保险、集资医疗保障制度。它依靠社区力量，按照风险分担、互助共济原则，在社区范围内多方筹集资金，用以支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。保险对象可以是城市社区居民，也可以是农民。（中国的合作医疗、泰国的健康保险卡制度）4.储蓄医疗保险制：是强制储蓄保险的一种形式，它通过立法强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（个人账户），用于支付个人及家庭的医疗费用的医疗保险制度。（新加坡、马来西亚、印度尼西亚）5.多元化医疗保险模式。美国是实行多种医疗保险模式并存的典型代表。美国多元化医疗保险模式的特点是：医疗保险主要通过非营利机构与商业保险公司来实施市场化经营和管理，政府只是负责老年人和贫困者的医疗保险。医疗保险费主要由个人和企业负担。比较不同医疗保险模式的异同。答：①国家医疗保险也被称为全民医疗保险，其医疗保险资金来自税收，政府通过预算分配方式，将税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。②社会医疗保险是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度。③社区合作医疗保险，又可称为基层医疗保险和集资医疗保险制度。对象是城市社区居民，也可以是农民。④储蓄医疗保险制是强制储蓄保险的一种形式。⑤多元化医疗保险模式主要是美国实行的。第二节医疗社会保险的筹资机制一、医疗社会保险的筹资原则（一）医疗社会保险基金（fundsofsocialmedicalinsurance）与筹集的定义1.指医疗保险机构经营管理的，用于参保人医疗费用偿付的专项资金。也即，医疗社会保险机构通过法律、合同形式（包括事先确定的费率），向参加医保的企事业、机关团体、个人征缴的货币资金。2.医疗社会保险基金筹集：是将医疗保险费用集中起来，建立医疗保险基金，用于支付被保险人医疗费用的一种经济机制或行为。（二）医疗社会保险的筹资原则1.医疗保险基金筹资的基本原则，是“以支定收、收支平衡、略有结余”。2.医疗保险一般采取现收现付制，优点：（1）费率调整灵活，易于操作。（2）有助于保险费随物价或收入的波动而调整，可以避免货币贬值的风险。（3）通过收入的调节与再分配，在一定程度上有助于体现社会保险的共济性。（三）医疗社会保险的筹资来源1.筹资首先需要解决基金来源问题。根据共同责任原则，医疗保险基金应由雇员、雇主、国家三方共同承担。2.医疗社会保险资金的来源①个人缴纳的医疗保险费；②用人单位缴纳的医疗保险费；③财政补贴；④其他收入。①②是医疗保险资金的主要来源。③包括：一是为政府雇员缴纳保险费；二是对无缴费能力者实施补贴；三是弥补基金赤字；四是特别消费税（烟、酒等危害活动）划入基金；五是保险费税前列支（相应地减少了税收收入，也视为资助）。三、医疗社会保险的筹资方式（一）医疗保险基金的缴纳方式1.固定保险费金额；2.比例制缴纳：基准可以是工资、收入、一定的地理区域。齐海鹏等《社会保障》东北财经大学出版社p214-219。按工资的百分比（即工薪税）缴纳医疗保险基金的优点：①考虑了每个人的支付能力，使参保人都能支付得起医疗保险费用；②有利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平，不至于过高或过低；③有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自动调整机制；④由于社会人群的收入差距扩大，这种筹资方式的收入再分配意义越加明显。即可以通过制定不同的税率进行收入的再分配，防止社会人群收入水平过度拉大。（二）医疗保险基金的筹集模式1.现收现付制。以“横向平衡”原则为依据，先测算出当年内需要支付的保险费用，然后将这笔费用按一定的提取比例分摊到参加保险的各个单位。特点：①收支平衡；②费率调整灵活，易于操作；③医疗保险费用既有同代转移，也有代际转移，体现了人与人之间的共济；④通过收入再分配达到实现公平的目标。2.积累制。以“纵向平衡”原则为依据，在对有关人口健康指标和社会经济指标（如患病率、工资率、平均医疗费用、通货膨胀等）进行了长期的宏观测算之后，将被保险人在保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内，并对已提取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营。优点：可以用长期积累的基金对付可预见的和未能预见到的风险。缺点：积累的基金要承担保值增值的风险。3.混合制。兼具前两者的特点，是两者方式的综合。在混合制中，医疗保险基金的收支呈“T”型平衡结构。这种把社会共济保障与个人自我保障结合起来的筹资模式，既体现了社会公平的原则，又考虑到权利与义务对等的因素，有利于培养被保险人的费用意识，自觉约束医疗消费行为。第三节医疗社会保险的给付项目一、医疗保险待遇给付的概念与原则（一）什么是给付1.待遇给付与费用支付是医疗保险问题的两个方面。2.待遇给付：指被保险人生病后，医疗社会保险机构按事先规定的条件和待遇标准，向被保险人报销医疗费用、或提供医疗卫生服务。3.费用支付（medicalpayment）：也叫医疗保险费用偿付、结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人（部分或全部）支付他们接受医疗服务所发生的医疗费用。也即：对医疗服务机构消耗的医疗成本进行补偿。（二）给付