补充医疗保险员工手册

CITDC员工补充医疗手册目录第一部分政策指南………………………………………1一、北京市医疗保障体系的构成………………………1二、关于定点医院和医保卡………1三、关于基本医疗保险个人帐户………………………3四、员工享受补充医疗保险的基本条件………………3第二部分补充医疗保险基本保障责任…………………5第三部分补充医疗保险就诊及报销指南………………8第一节报销概述………………………………………8一、报销流程…………………………………………7二、报销材料明细……………………………………10第二节子女医疗费报销……………………………12第三节女工生育费用报销…………………………13第四节计划生育费用报销…………………………14第五节其他补充医疗保障…………………………15第四部分释义…………………………………………15第五部分补充医疗报销的责任免除范围……………18第六部分报销办法…………………………………………21第七部分人身意外伤害保险……………………………231第一部分政策指南一、北京市医疗保障体系的构成1、基本医疗保险基金：属社会保险，是医疗保障体系的基础。实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。2、大额医疗费用互助资金：属社会保险，属于基本医疗保险的补充形式。主要用于支付门、急诊大额医疗费用和统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。3、企业补充医疗保险：可选择商业保险，是基本医疗保险的补充形式。用以支付基本医疗及大额医疗费用互助不能解决的费用，为本手册介绍的主要内容。二、关于定点医院和医保卡1、定点医院：员工根据“就近就医，方便管理”的原则，在单位和居住区域内可选择4家个人就医的定点医疗机构。其中必须有一家基层医疗机构（如社区卫生服务中心，级别一般为一级及以下的医疗机构）。2、A级医院：2北大医院人民医院积水潭医院友谊医院宣武医院北医三院协和医院同仁医院朝阳医院健宫医院良乡医院广安门中医院中日友好首钢医院北京中医医院大兴人民医院石景山医院天坛医院世纪坛医院3、定点中医医院和定点专科医院的选择：本市定点专科医院和定点中医医院，为本市参统人员的共同定点医疗机构，无须选择，参统人员可直接到上述医疗机构就医。定点专科医院只能看专科病；定点中医医院不受科别和中西药限制，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。参统人员也可将专科医院选为本人的4家定点医疗机构之一，就医报销办法同其它定点医疗机构规定。4、医保卡：作为验明本人身份，记录本人医疗保险相关个人信息，看病就医，不得丢失或借他人使用。医疗收据非实时结算的视为自费。5、长期派往外地工作的参保人员：长期派往外地工作的参保人员，可选择当地2家县级（含）以上基本医疗保险定点医疗机构为个人就医的定点医院，在本市只能选择一家定点医院（共3家）。3三、关于基本医疗保险个人帐户个人缴费及企业缴费中按一定比例划入的部分，构成个人帐户。员工参加基本医疗保险后，社会保险基金管理中心为每一位员工在北京银行建立一个专为基本医疗保险服务的活期存款专用帐户，该帐户资金用于员工支付医疗费用，并由社会保险基金管理中心按月拨付（如发生企业欠费，欠费期间将不拨付），使用方法同一般存折，但只能用于取钱。标准如下：员工年龄单位部分个人部分合计35周岁以下0.8%2.0%2.8%35—45周岁1.0%2.0%3.0%45周岁以上2.0%2.0%4.0%四、员工享受补充医疗保障的基本条件1、员工所在公司参加了北京市基本医疗保险，同时以团体的形式在国际人才参加了补充医疗保障；2、员工本人基本完成了其相应的人事手续的办理；3、员工所在公司能根据合同约定每月按时向国际人才交纳服务费；4、员工在申请报销理赔时，必须符合《北京市基本医疗保4险规定》有关规定以及本手册中所涉及的各项报销规定；5、员工及其所在公司与国际人才所签订的合同在有效期内；6、员工离职或所在企业（或代表机构）与国际人才的合同终止（或解除），在此之前发生的医疗费用，须于离职或合同终止（或解除）后30日内报销，超过时限将不再办理报销手续。7、员工或其连带子女凡曾患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能享受此保障，如已参保但未如实告知者，我方有权拒绝承担责任。凡已患有高血压病（Ⅱ级以上）、糖尿病的员工需于参保前在健康告知书上如实告知，否则，我方有权拒绝承担相关责任。对本生效90天后初次发生，并经我方指定或认可的医疗机构确诊患上述重大疾病所发生的医疗费用才给予报销，同时此费用报销应符合《北京市基本医疗保险规定》。5第二部分补充医疗保险基本保障责任一、门急诊医疗补充保险因疾病在定点医疗保险机构门急诊就医，对其所发生的在《北京市基本医疗保险规定》中属于基本医疗保险基金支付范围内的门急诊医疗费用中相对应的个人自付部分负以下保险责任：1、在每个保险期间内，门急诊医疗费用累计支付在免赔额约定以上至北京市大额医疗互助资金规定的起付标准1800元（退休职工1300元）以内的医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例赔付。2、在每个保险期间内，门急诊大额医疗费用互助基金累计支付在起付线1800元（退休职工1300元）以上至20000元以内的医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例赔付。3、易地安置及转外就医和外出急诊人员，依据《北京市基本医疗就医管理暂行办法》《北京市基本医疗结算办法》以及相关规定执行，对免赔额约定以上相对应的被保险人个人自付部分，按约定比例赔付。64、保险期限内，不论一次或多次发生保险责任内医疗费用，均按标准赔付保险金，赔付金额累计达到保险金额时，对该被保险人保险责任终止。二、住院医疗补充保险在保险期限内，因疾病在医疗保险定点医疗机构住院治疗，对其所发生的在北京市基本医疗保险管理规定中属于基本医疗保险基金支付范围内的费用：1、按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理办法规定执行。2、在合同有效期内，无论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，对每一员工累计给付保险金达到该员工的基本医疗保险责任时，对其的保险责任终止。3、保险责任与基本医疗保险待遇相同并随基本医疗保险待遇政策调整而调整。住院补充保险起付标准以下（第一次1300元，第二次及以后650元）医疗费用的相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。4、保险责任与基本医疗保险待遇相同并随基本医疗保险待遇政策调整而调整。住院补充保险对起付线（1300元，第二次及以后650元，含650元）至基本医疗保7险统筹基金最高支付限以下医疗费用相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。5、超过统筹基金最高支付限额以上且低于大额互助基金最高支付限额以下部分的医疗费用，相对应的个人自付部分，按约定比例给付保险金。8第三部分补充医疗保险就诊及报销指南第一节报销概述一、报销流程报销流程要求备注看病就医就诊医院：员工就诊看病请持本人医保卡到选定的四家医院、北京市A级医院、定点中医医院或专科医院就诊（专科医院只能看专科病）。A级医院：北大医院人民医院积水潭医院友谊医院宣武医院北医三院协和医院同仁医院朝阳医院健宫医院良乡医院广安门中医院中日友好首钢医院北京中医医院大兴人民医院石景山医院天坛医院世纪坛医院员工如遇急症,请到就近的基本医疗定点医疗机构就诊，并请医生开据急诊诊断证明。整理报销材料请将收据与医保处方或治疗（检查）费用等单据原件一一对应齐（详细请参照“报销材料明细”部分）。医疗费用报销单据应按日期顺序依次报销，即本次报销医疗费用单据日期应在上次报销日期之后。交费收据日期应与病历、处方日期一致。9递交报销材料员工请详细填写《索赔单》，签字确认后作为封面将报销材料一并附后交给人事或负责人。《批次理赔个人索赔清单》请您务必准确、清楚填写《索赔单》中的身份证号及公司名称一栏，以免因重名给您带来不必要的麻烦。如发生实时结算单据及住院费可随时报销，最晚于当年12月底前递送。报销周期国际人才在收到您递交的完整报销材料起15个工作日内处理完毕。如您本人（在职职工）门诊医疗费非实时结算的，需先递交医保中心进行报销，医保中心报销周期通常为45个工作日或更久。报销时限门急诊及住院单据的绝对结算日为次年3月底，请将报销所需单据报送，逾期不予受理。年度结算时，当年门急诊及住院费应于12月31日前将全部索赔单据报送;因递送单据不齐者，务必于退单之日起60天内将补齐的索赔材料返回申报，逾期不予受理。10二、报销材料明细科目必备材料要求门诊类门急诊（实时结算）北京市医保卡复印件处方[并附机打药品清单]医保专用处方，处方左侧须有医生开据的疾病诊断[药品清单（机打部分）需附上]收据须加盖定点医疗机构收费章，应实时结算，手写收据无效病历相关页复印件检查、治疗费用化验单或检查结果报告单复印件检查或治疗费用需附费用明细口腔科项目需附所有费用医疗保险专用明细急诊诊断证明急诊就诊诊断与就医时病情一致，属急诊门急诊（非实时）医保中心出具并盖章的医疗保险分割单原件如分割单原件须在您公司保留，请提供加盖您公司公章和财务章的分割单复印件；非整年投保者提供全部对应日期的医疗单据复印件住院北京市医保卡复印件住院病历复印件11类诊断证明注明本次住院期间的所有诊断住院收据加盖定点医疗机构收费章住院费用结算总清单加盖定点医疗机构收费章住院费用明细单机打件生育类必提供结婚证复印件子女出生证复印件有生育险生育保险手工报销表必须原件，加盖医保专用章无生育险门诊收据围产期费用收据，加盖收费章处方医保专用处方病历复印件和围产期相关各项检查结果复印件住院收据加盖收费章结算清单加盖收费章住院费用明细机打件诊断证明注明分娩期间的所有诊断住院病历复印件计划生育类社保分割单必须原件，加盖医保专用章注：1、如保险公司对以上所提供的单据有疑义，必要时请协助提供的其它单证；2、医院开具的药品清单上，通常每一种药品后都注有“甲、乙、丙”或“1、2、3”字样。其中，“甲”和“1”为公费药品；“乙”和“2”为个人部分负担药品；“丙”和“3”为自费药。12第二节子女医疗费报销一、就诊医院符合报销规定的子女（6个月-18周岁以下）就诊时需在北京区县（二级以上含二级）医院、北京市学生儿童大病医疗保险所选医院、公立儿童医院（北京市公立儿童医院的合作、挂靠医院不包括在内）。二、报销范围子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出的药品费（不包括营养药及自费药）、输血费、手术费。但根据保险公司规定，患有先天性和遗传性疾病等除外疾病的子女无法投保并不能报销。三、报销标准子女因疾病进行门、急诊及住院治疗所支出的药品费（不包括营养药及自费药）、输血费、手术费。患有先天性和遗传性疾病的子女无法投保并不能报销。保险有效期内，连带被保险人不论一次或多次发生属于北京市基本医疗保险规定或北京市学生儿童大病医疗保险报销范围内的门急诊、住院费用必须先13经社会医疗保险机构报销，报销药品目录与原则与“一老一小”目录统一。四、注意事项连带子女医疗险只能附加在父母一方的补充险主险上，不得单独投保子女附加险。第三节女工生育报销一、报销范围及标准女工（主要指外省市户籍怀孕女工在京生产）在符合国家计划生育法规条件下的医疗费用，包括孕妇孕产期检查费及产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）。报销标准：上封顶额为8000元（包括社保中心已报销部分）报销比例按约定比例二、就诊医院：被保险人的孕产期检查和分娩应在其北京市基本医疗保险指定的医院就诊（指定为医保卡所选四家医院、A类医院、专科医院、中医医院）。三、注意事项141、投保时已怀孕的妇女或未婚生育者不符合生育险责任。2、分娩结束后的各项体检复查费及因生育产生的一切术后医疗费不在补充医疗保险报销范围内。3、孕产期检查费在分娩后统一报销费用，全部医疗费用单据请在分娩后30天内报送国际人才。4、自2005年7月1日北京市女工生育