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补充医疗保险说明人力资源部2013年1月Page2主要内容一、什么是补充医疗保险二、保险项目和保障情况三、在哪些医院看病可以报销四、哪些情况下发生的费用不能报销五、看病就诊时应注意的问题六、理赔流程七、理赔材料八、理赔进行中遇到问题怎么办Page3适用范围补充医疗保险适用于北京辰安科技股份有限公司及分公司入职满一年的所有正式员工。Page4一、什么是补充医疗保险补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，适当增加医疗保险项目，来提高保障水平的一种补充性保险，补充医疗报销的提前是首先要缴纳基本医疗保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给提供医疗保障。Page5二、保险项目意外伤害保险二十五种重大疾病保险意外医药补偿医疗保险住院医疗保险门诊急诊医疗保险公共保额医疗给付医疗保险Page6保障项目保险金额保障说明意外伤害保险100,000元意外身故、意外残疾及烧伤，鉴定后一次性赔付二十五种重大疾病50,000元25种重大疾病，一次性赔付。意外医药补偿保险金20，000元/次赔付比例100%，0免赔。赔付限社保范围内。每次事故以保险金额为限，一年不限次数住院保险金10，000元/年住院赔付比例100%，无免赔额。赔付限社保范围内。门急诊医疗保险金10,000元/年赔付比例90%，免赔额200元/年，如符合保险责任，仅赔付社保范围内的费用(不含牙科费用)公共保额（个人无限额，公司统一支配）200,000元/年员工在其（住院.门诊）基本保额用完后，经公司领导批准，可使用本项保障，赔付比例同基本计划Page7报销原则：社保先报销，补充医疗保险再报销。社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。补充医疗保险收集单据后手工报销。补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。门诊急诊报销社保定点医院门诊急诊报销：1800元以上的部分报销70%，最高报销2万。补充医疗保险报销：200元到1800元的部分报销90%，超过1800元的部分，社保先报70%，剩下的30%补充医疗再报90%。最高报1万。Page8住院费用报销社保定点医院住院报销：超过1300元的部分，一级医院报销90%，二级医院87%，三级医院85%。补充医疗保险报销：社保报销以后再100%报销，普通住院最高报1万，大病最高报4万。意外伤害保险发生意外身故、伤残、烧伤等，经鉴定后一次性赔付，根据鉴定级别最高赔付10万元。25种重大疾病（见附件一）发生25种重大疾病中任意一种，可一次性赔偿5万元。Page9三、哪些医院看病能报销•就诊医院（工作地与医保地一致）•门诊急诊的就诊医院：中国大陆当地社会医疗保险定点医院（不包括外宾病房等特需病房、特需门诊），外资医院、康复医院、诊所、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构除外。•住院：境内二级或以上社保定点医院（观察室、联合病房、康复病房、外宾病房等特需病房及营利性医院、外资医院除外）注意：北京员工请务必在19家A类医院、专科医院、中医院和个人指定的社保定点医院就诊。其他医院发生的费用社保不能报，补充医疗也不能报。Page10外地出差、休假怎么报销员工在外地出差、休假时发生的急诊费用可以赔付。凡合同定义医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊/突发疾病诊断内容，则认可为急诊、突发急病。如果仅有急诊挂号，没有医生的相关处理与诊断，不属于急诊范围。急诊费用及因急病住院的费用需先回至当地社保结算后再提出索赔。外地出差、休假看病请务必看急诊。普通门诊及住院不予报销。Page11药费和药量报销药费：仅包括根据医生处方，在当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用，在社保定点药店购买药品等不在赔付范围内。在指定医院就医时，门、急诊药量严格按基本医疗保险规定执行药量：急诊限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用量。对部分慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等诊断明确、病情稳定，因治疗需长期连续服用同一类药品的，可酌情限配1个月内用量。上次门诊所配药品有两天以上余量的，本次门诊不可重复续配相同药品。Page12四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）1、不能赔付意外险的情况1、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；2、投保人的任何故意行为；3、被保险人参与执行军、警任务；4、被保险人故意自伤；5、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；6、被保险人因酗酒或受酒精、毒品（释义四）、管制药物的影响；7、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；8、被保险人精神错乱；9、被保险人因疾病、妊娠(包括异位妊娠)、流产、分娩、药物过敏、食物中毒、整容手术或其他医疗导致的伤害；10、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；11、细菌或病毒感染（但因意外事故致有伤口而生感染者除外）；Page1312、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；13、任何恐怖分子行为；14、核爆炸、核辐射或核污染。15、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间；16、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动；17、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演；18、被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；19、牙齿修复，牙齿整形；20、视力矫正；21、美容手术及一般理疗；22、脊椎间盘突出症；23、先天性疾病和先天性畸形。Page142、不能赔付医疗费用的情况1、投保人的任何故意行为；2、屈光不正、精神错乱或因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响；3、不孕症、避孕及绝育；4、美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷；5、非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形；6、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗；7、被保险人故意自伤；8、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；9、核爆炸、核辐射或核污染；10、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；12、任何恐怖分子行为；13、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；Page1514、被保险人参与执行军、警任务；15、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；16、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间；17、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动；18、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛或被保险人进行特技表演；19、被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车；20、免疫接种、疫苗接种或者预防接种；21、购买或者使用专用支架、器械、设备或者假肢，移植物、隐形眼镜22、买或者使用非医疗服务，如电视、电话及类似物品；23、非医疗必需的治疗；Page1624、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部份,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外；25、被保险人非在境内发生的医疗费用；26、被保险人于加入或恢复加入本合同前（以较迟者为准）十二个月内曾因伤害或疾病接受医生的治疗、诊断、会诊或者取得处方药物，该被保险人在加入或恢复加入本合同后（以较迟者为准）于投保单上所载的本合同所对应的既往症免责期内因同一伤害或疾病而接受医生的治疗、诊断会诊或者取得的处方药物。如发生以上不能赔付的意外或者伤害，在医院就诊时请尽量回避真实的伤害原因，或者在就诊前请先联系友邦的业务员林彬。Page17五、医院就诊时应注意的问题对所有的门急诊及住院，请注意：1、请根据保险合同中对医院的规定，选择符合合同规定的医院就医；2、请确保收据上的姓名无误,若有误必须由医院更正后加盖医院收费章；3、收据上应有医院收费章；4、病历上的记录与收据上的收费项目相符，病历上的诊病日期须与收据上的日期一致；5、为减少个人负担，建议提醒大夫尽量使用医保内的药品和诊疗项目；6、就医时请要求大夫书写门、急诊病历，并保存好门急诊病历、处方、各类检查和检验报告、收据及明细单原件、出院小结原件或复印件加盖医院公章、住院费用清单和明细单。7、特殊检查需有病历记录或检查报告；8、若是门诊或住院大病历由医院留存，需复印后加盖医院公章，交至保险公司；Page18如因意外事故导致住院治疗，经相关部门处理后，请保存好相关部门的处理意见、报告原件。接受门急诊治疗者：若接受门诊手术，务必要求大夫书写手术记录；接受入院治疗者：住院期间请不要离院；出院时将所有社保结算办理完毕，保留社保结算所有单据。出院小结与出院证明不是一个概念，请不要将出院证明当作出院小结递交；Page19六、理赔流程员工准备理赔资料友邦定期收取理赔资料友邦保险审核理赔资料联系员工补交资料，已递交资料留存友邦友邦公司进行理赔处理并进行理赔款支付资料不全每月10日友邦定期来公司取10个工作日内完成理赔Page20七、理赔材料险种普通门急诊医疗住院医疗意外医疗团体保险保险金给付申请表√√√被保险人有效身份证明×√√门急诊病历/处方/检查化验报告复印件√√√住院病历首页/入院记录/出院小结/检查报告原件×√√医药费收据原件√√√费用明细清单原件√√√事故报告/责任认定书/第三方赔付协议书原件若为意外须提供若为意外须提供√注：√必须提供；X无需提供Page21理赔申请表填写—门诊：1.保单合同编号：G1150023302.单位名称：北京辰安科技股份有限公司3.本年度首次申请理赔时，必须将银行信息一栏开户行详细信息填全，否则会影响理赔时效。4.单据要按天整理和填写（整理顺序：当日的结算单及明细单、处方、化验报告单、病历复印件钉在一起）5.票据金额请填写总金额（所有单据必须是社保结算过的单据）6.申请人一栏需为员工亲笔签名Page22八、理赔进行中遇到问题怎么办理赔或者就医时有任何问题都可以咨询友邦保险公司业务员咨询方式客户经理：林彬联系方式：1860-1-246-246网上查询(e-Benefits)：请登陆我们的客户服务网，我们将开通网上产品信息查询、网上建议等服务。在您首次登陆时需要通过您的身份证号码注册。Page23附件一1）恶性肿瘤2）急性心肌梗塞3）脑中风后遗症4）重大器官移植术或造血干细胞移植术5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）7）多个肢体缺失8）急性或亚急性重症肝炎9）良性脑肿瘤10）慢性肝功能衰竭失代偿期11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症12）深度昏迷Page2413）双耳失聪14）双目失明15）瘫痪16）心脏瓣膜手术17）严重阿尔茨海默病18）严重脑损伤19）严重帕金森病20）严重Ⅲ度烧伤21）严重原发性肺动脉高压22）严重运动神经元病23）语言能力丧失24）重型再生障碍性贫血25）主动脉手术感谢您的关注