8脊髓损伤

脊髓损伤康复（SCI）青海大学附属医院薛清春课程内容NoticeICF介绍LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊柱解剖•◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成◆颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、5块骶椎及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块尾骨LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊柱解剖•◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，•颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后椎间孔椎动脉LOGOCompanySystemADDSUBTITLE胸椎腰椎颈椎LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊柱的生理功能和发育•人类直立和行走•保护椎管使脊髓免受损伤•椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大•椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓解剖◆脊髓是脑干向下延伸的部分。－－上段与延髓在枕骨大孔处相连。LOGOCompanySystemADDSUBTITLE•－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）•－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓解剖（一）外部结构：脊髓共31对脊神经（颈8、胸12、腰5、骶5、尾神经1），31个节段脊髓上端接延髓、下端相当于第1腰椎下缘水平（脊髓圆锥）马尾由L2~尾节10对神经根组成后根前根LOGOCompanySystemADDSUBTITLE颈膨大腰骶膨大终丝前正中裂后正中沟前外侧沟后外侧沟后中间沟◆脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平◆排便中枢－－第2～4骶节脊髓解剖LOGOCompanySystemADDSUBTITLE传导功能-上、下行传导路径的中继站反射功能－包括躯体、内脏反射躯体反射：指骨骼肌的反射活动，如牵张反射（膝反射、肱二头肌反射等）、屈曲反射（保护性反射，受刺激肢体回缩等）、浅反射等内脏反射：如竖毛反射、膀胱排尿反射、直肠排便反射等。功能LOGOCompanySystemADDSUBTITLE概述•ICF介绍•病因和病理•恢复机制•分类LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/19b1b130b134b152b180b1801•••••s299s710s720s730s73001s73011••••••••d170d230d360d410d415d430•••••e110e115e120e125e135e150•••ICF核心组合特定疾病特定环境ICF的应用LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/1914功能是指健康状态、个人与环境的互动三者的总和身体功能与结构参与活动LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/1915身体功能与结构的损伤活动限制参与限制障碍是人的经验与健康状态、个人因素和环境因素的互动LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/1916最佳功能健康情形的描述需求评估•提供服务•减少障碍•恢复其角色功能LOGOCompanySystemADDSUBTITLE•ICF：WHO国际分类中的一员•是世界卫生组织为健康和残疾而设立的理念架构，是为定义、量度健康和残疾以及制定相关的政策而设置的理念依据。是应用于卫生以及相关领域的对残疾和健康的统一分类。虽然，ICF看似一个简单的健康分类，但是，它有不同的用途，其中最重要的是给决策者一个制定计划和政策的工具。国际功能分类（ICF）LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/1918健康狀況(疾病、创伤)环境因素个人因素社会情境因素活动身体功能与结构参与功能与障碍的整合模型LOGOCompanySystemADDSUBTITLE2020/1/1919ICF的障碍概念bs活动参与bs障碍e影响受限或限制d健康狀況障碍无法治愈的无法还原的医疗LOGOCompanySystemADDSUBTITLE病因脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变◆运动障碍◆感觉障碍◆自主功能障碍LOGOCompanySystemADDSUBTITLE•外伤性-交通事故；工业事故；运动损伤；高处坠落；暴力砸伤；刀伤枪伤•非外伤性-脊髓炎；肿瘤；血管破裂；脊髓前动脉血栓LOGOCompanySystemADDSUBTITLELOGOCompanySystemADDSUBTITLELOGOCompanySystemADDSUBTITLE流行病学◆男性多见◆年龄：16～30岁（50%以上）◆脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2LOGOCompanySystemADDSUBTITLE◆根据外力作用的部位屈曲性损伤过伸性损伤压缩性损伤旋转性损伤◆损伤程度完全性不完全性马尾◆损伤部位（瘫痪类型）四肢瘫颈髓（58%）截瘫45%胸髓（35%）腰髓或骶神经根（马尾)（7%）损伤类型LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓节段及其与椎骨的对应关系•脊髓各节段位置比相应脊椎为高•颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平•根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平LOGOCompanySystemADDSUBTITLE病理脊髓损伤的机制.flvLOGOCompanySystemADDSUBTITLE恢复机制•早期局部消肿后，消除神经轴索受压引起的传导阻滞，以及神经失用的恢复•神经轴突再生，轴突末梢发芽，使相邻的失神经支配的肌肉重获支配•尚有功能的肌纤维因负荷增加而产生适应性肥大•损伤节段附近存在神经功能的部分保留区（ZPP）LOGOCompanySystemADDSUBTITLE分类•脊髓震荡•脊髓休克•脊髓不完全性损伤•脊髓半横断•完全性脊髓损伤•特殊类型的脊髓损伤综合症LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓震荡•特点：1.功能性损伤2.脊髓无实质性损伤3.早期表现为不完全性损伤4.24h内开始恢复5.3-6周内可完全恢复LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓休克•特点：脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态34周•◆主要表现•在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）•◆休克消失的指征•1、出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%-30%左右不出现•2、损伤平面以下肌肉出现痉挛LOGOCompanySystemADDSUBTITLE球海绵体反射–是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)–需注意正常人有15％～30％不出现该反射。–此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。–具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。LOGOCompanySystemADDSUBTITLE不完全性损伤在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉骶部运动功能检查:肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩完全性损伤最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失LOGOCompanySystemADDSUBTITLE•部分保留带只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录（例如，如果右侧感觉平面是C5，C5—C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）神经根逃逸是指实际完全性脊髓损伤患者的平面以上有神经根损伤。在恢复过程中，神经根的功能逐步恢复，从而造成完全性脊髓损伤患者神经平面下降，出现“神经再生”的假象。这种现象的解释称之为“神经根逃逸”。只用于完全性损伤LOGOCompanySystemADDSUBTITLE•骶部保留◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧◆骶部保留的证明是骶反射的存在•骶反射的检查方法和结果反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留◆肛门反射的存在表明有运动残留◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失LOGOCompanySystemADDSUBTITLE脊髓半横断•同侧运动消失•主要表现：皮质脊髓侧束损伤出现痉挛性瘫痪脊髓前角损伤出现迟缓性瘫痪同侧后柱损伤出现本体感觉、震动觉、两点辨别觉及触觉障碍LOGOCompanySystemADDSUBTITLE特殊类型的脊髓损伤综合症•中央束综合征•半切综合征•前束综合征•圆锥综合征•马尾综合征LOGOCompanySystemADDSUBTITLE38中央束综合征centralcordsyndrome•常见于脊髓血管损伤•血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散•上肢运动神经偏于脊髓中央•下肢运动神经偏于脊髓外周•造成上肢神经受累重于下肢•患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹•50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）LOGOCompanySystemADDSUBTITLE39半切综合征Brown-sequardsyndrome•常见于刀伤或枪伤•脊髓损伤半侧•温痛觉神经在脊髓交叉•损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失•对侧温痛觉丧失•预后佳，70%生活独立LOGOCompanySystemADDSUBTITLE前束综合症•anteriorcordsyndrome•脊髓前部损伤•损伤平面以下运动和温痛觉丧失•本体感觉存在•仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良LOGOCompanySystemADDSUBTITLE圆锥综合征脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图所示的A处时，偶而可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。LOGOCompanySystemADDSUBTITLE42马尾综合征•caudaequinasyndrome•椎管内神经束损伤•引起膀胱、肠道和下肢反射消失•弛缓性瘫痪•外周神经损伤特征•不规则神经平面•疼痛常见、显著•大小便失禁LOGOCompanySystemADDSUBTITLE康复评定•常用概念•躯体功能评定•专项功能评定•心理评定LOGOCompanySystemADDSUBTITLE常用概念四肢瘫(胸1及以上节段）◆由于椎管内的脊髓神经组织受损而造成颈段以下运动和感觉的损害和丧失◆四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害◆不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤截瘫（胸1以下节段）◆脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失◆截瘫时，上肢功能不受累，但根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累◆本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤LOGOCompanySystemADDSUBTITLE皮节(dermatome)每个脊髓节段神经的感觉神经轴突所支配的相应皮肤区域肌节(myotome)受每个脊髓节段神经的运动神经轴突所支配的相应的一组