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第八章死亡与医学伦理有史以来，人类已有800多亿生命个体不可避免地走向死亡。追寻死亡的踪迹，探寻死亡的奥秘，成为古往今来许多人孜孜以求的努力。但是，应该怎样科学对待死亡，时至今日仍是人们热烈讨论的话题。第一节科学的死亡观一、死亡的本质二、正确对待死亡三、开展死亡教育生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。——泰戈尔一、死亡的本质（一）死亡的神秘性古希腊大哲学家伊壁鸠鲁也说：“当我们存在时，死亡不存在，死亡存在时，我们已不存在了。”（二）人们对死亡本质的认识人们首先把死亡分为濒死期、临床死亡期和生物学死亡期三个阶段在此基础上，人们认识到从“意识和自我意识”方面揭示死亡本质的意义，认为死亡是“自我意识（self-consciousness）的消失”所以，我们认为，死亡的本质是人在自我意识消失基础上的自我生命的终结。二、正确对待死亡（一）历史上的死亡观1、“乐天知命，故不忧”：儒家积极入世的理性主义死亡观2、生死齐一：道家超然物外的自然主义生死观3、避死就活：法家务实主义的死亡观4、“生者见爱，死则见哀”：墨家实用的经验主义死亡观5、“轮回六趣，具受生死”：佛家逃避现实的出世主义死亡观6、死后复活：基督教期盼来世的死亡观（二）珍惜生命，正视死亡1、树立自然归宿信念2、积极充实人生价值3、坦然、无畏惧地面对死亡三、开展死亡教育（一）死亡教育的意义（二）死亡教育的形式与内容（三）死亡教育的开展1、确立死亡教育的内容2、探索切实可行的死亡教育途径3、建立正规的死亡教育组织第二节死亡标准与医学伦理一、传统的死亡标准二、现代脑死亡标准三、正确对待死亡标准一、传统的死亡标准（一）传统死亡标准概述所谓传统的死亡标准就是指心肺死亡标准。医学上实际采用的传统死亡标准是脉搏、呼吸、血压的停止或消失。（二）传统死亡标准的局限性及伦理问题1、传统死亡标准的局限性死亡判断不够准确：认为死了的人可能还活着，认为活着的人实际上已死了。2、传统死亡标准带来的伦理问题（1）对死亡的判定不准确，使得医务人员面对濒死病人时，对何时停止对病人的抢救这一问题陷入伦理困境（2）对医学新技术采用的影响如影响了器官移植技术的开展二、现代脑死亡标准（一）脑死亡标准的涵义哈佛标准：（1）深度昏迷，对外部刺激和内部需要无感知和反应；（2）没有自主的肌肉运动和呼吸；（3）各种反射消失；（4）脑电图电波平直。要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化，并排除体温低于32℃或刚服用过大量巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。脑死亡和心肺死亡的区别脑死亡不同于植物状态（二）现代脑死亡标准的伦理意义1、科学地判定死亡脑死亡确定死亡最为准确2、有利于合理利用有限卫生资源3、有利于器官移植4、有利于道德和法律责任的确定三、正确对待死亡标准脑死亡标准取代传统的心肺死亡标准正在成为一个趋势。到目前为止，美国、加拿大、阿根廷、奥地利、澳大利亚、捷克、芬兰、法国、英国、挪威、希腊、瑞典、西班牙、意大利、德国、印度、爱尔兰、荷兰、新西兰、瑞士、泰国等在内的许多国家和地区，或通过了正式的死亡立法来确认脑死亡标准，或在临床上已经实际采用脑死亡标准。我国的医学界和医学伦理学界也多赞同采用脑死亡标准。但同时必须考虑我国的国情。第三节临终关怀与医学伦理一、临终关怀概述二、临终关怀的伦理意义三、临终关怀的伦理原则人在临终的时候总比他们以往任何时候要引人注目。正如夕阳的余晖、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜，也最久远。——莎士比亚一、临终关怀概述（一）临终与临终病人的心理特点1、临终2、临终病人的心理特点否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期3、临终病人的要求（二）临终关怀（Hospice）1、临终关怀的涵义临终关怀，又叫临终照顾或安宁医疗，是对濒死病人进行治疗和护理，使其以最小的痛苦度过生命的最后阶段。临终关怀的本质是对救治无望病人的照护，它不以延长病人的生存时间为目的，而以提高病人的临终生命质量为宗旨；对临终病人主要采取生活照顾、心理疏导、姑息治疗等措施，着重于控制病人疼痛，缓解病人心理压力，消除病人及其家属对死亡的焦虑和恐惧，使临终病人活得尊严，死得安逸。2、历史与现状二、临终关怀的伦理意义（一）临终关怀是医学人道主义的重要发展（二）体现了生命神圣论、生命质量论和生命价值论的统一（三）是对医学中无伤原则和有利原则的尊重和实践三、临终关怀的伦理原则（一）不以延长生命为目的，而以减轻身心痛苦为宗旨（二）“社会沃母”（societywomb）原则社会沃母是一种社会创造的爱的氛围，从事临终关怀的医护人员应该为临终者提供全方位的特殊服务，使其在生命的最后阶段能够享受到胎儿在生理沃母中所能享受到的那种温暖的爱。第四节安乐死与医学伦理一、安乐死概述二、安乐死的伦理分析三、正确对待安乐死一、安乐死概述（一）安乐死的概念1、安乐死的涵义指医务人员应濒死病人或其家属的自愿请求，通过作为或不作为，消除病人的痛苦或缩短痛苦的时间，使其安详地度过死亡阶段，结束生命。安乐死执行者的动机和意图必须是道德的安乐死必须由医务人员参与安乐死的对象必须是目前医学条件下身体品质无法复原的绝症患者安乐死必须是由病人或家属自己提出要求，才可以实施2、安乐死的类型根据医务人员“有无主动作为”，可以将安乐死分为主动安乐死和被动安乐死根据安乐死是否由病人本人提出请求，我们可以将安乐死分为自愿安乐死和非自愿安乐死（二）历史与现状二、安乐死的伦理分析（一）支持安乐死的依据1、人权主义的观点2、功利主义的观点3、医学人道主义观点4、生命质量论和生命价值论的观点（二）反对安乐死的依据1、生命神圣论的观点2、医学人道主义观点3、不可逆的诊断未必绝对4、阻碍医学科学的发展5、违背了传统的血缘亲情观念6、自愿安乐死中的“自愿”值得怀疑7、实施安乐死可能会给社会带来许多消极后果三、正确对待安乐死（一）正确认识安乐死这一概念（二）进行死亡教育（三）加强安乐死的立法研究思考与讨论2001年5月12日，中央电视台第一套节目《新闻调查》节目于21:15－21:55播放了“死亡可以请求吗”的节目。节目记者赴西安采访了几位不堪病痛折磨、难以继续支付医疗费用而请求安乐死的尿毒症患者及其家属，又赶到贵阳调查了两年前一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林请求安乐死而不能的情况。4月1日，这座城市的九名尿毒症患者联名投书当地媒体，请求有关部门准予安乐死：“我们是身患肾衰竭、尿毒症的病人，多年来我们靠每星期进行2－3次血透治疗来维持生命。疾病折磨着我们的肉体，沉重的经济压力压得我们喘不过气来。我们急切恳请政府建立有关法律、法规，联系有关医院，准予我们安乐死。如能得到协助，我们愿将尸体捐献给医疗事业以表感激之情。”就在西安市九位患者提出安乐死请求的一年多以前，贵阳市一位年仅22岁的晚期肝癌患者李林也发出了“谁能帮我安乐死”的呼救。刚刚从学校毕业不久的李林于1999年4月被确诊为肝癌晚期，并在贵阳市第一人民医院做了手术。1999年9月，由于病情加重，他再次住进了医院。医师介绍“他的肝癌类型是不能手术切除的，它是弥漫性的肝癌，全肝都是结节，肝脏的颜色已经不是我们常看到的肝脏的颜色，什么颜色都有。”不堪病痛折磨的李林此时唯一的想法是尽快结束自己的生命，他首先想到的就是安乐死。1999年10月底，躺在病床上的李林背着家人，用朋友的手机拨通了一家媒体的电话，发出了在贵阳市引起极大震动的死亡请求。请结合这两组病人的安乐死请求，谈谈自己的看法？