质量管理工具在持续改进工作中的应用-(1)

•医院建立一个质量持续改进的机制是新一轮医院评审总的导向•具体体现在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格“三甲”评审中对质量持续改进的要求•评审标准：遵循“PDCA”循环原理通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进第五章护理管理与质量持续改进第五章共5节30条53款护理管理组织体系4条护理人力资源管理5条护理质量持续改进12条护理安全管理6条特殊护理单元质量管理与监测3条第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款，核心条款9款•横看是一章一章内容•纵看是一个一个系统•标准ABCD均有递进关系•章与章之间均有内在联系•系统与系统之间均有关联评审表述方法及含义ABCD优秀良好合格不合格有持续改进有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPDPPDCA理念贯穿每条标准PDCA环PDCA环PDCA环原有水平改进新目标再改进再新目标不断改进不断循环不断提高PDCA循环螺旋式上升PDCA质量循环理论为基础；全面质量管理（TQM）质量标准化质量指标系统追踪方法学（MT）根本原因分析（RCA）品管圈(QCC)结构-过程-结果（SPO论、质量教育论等工具）JCI医院评价和ISO质量认证体系相关理念第三方评价国际经验理论背景：质量评价工具科学应用全面质量管理（TQM）简述TQM(TotalQualityManagement)质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础全过程管理—对产品生产过程进行全面控制。全企业管理—强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。全员管理——要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工都关心产品质量。全面质量管理——七种工具运用于整理和分析数据查检表——集数据柏拉图——抓重点鱼骨图——追原因直方图——显分布图表——找异常散点图——看关联层别图——做解析医院评价与质量改进工具的关联性追踪方法学（TraceMethodology，TM）:可剖析系统内安全风险和流程内质量隐患品管圈（QCC）：是安全与质量持续改进之利器根本原因分析（RootCauseAnalysis,RAC）：能发现系统和流程内安全与质量问题的原因失效模式与效应分析FailureModeandAnalysis.FMEA）：是医疗安全管理的一种有效方法由评价者与员工、病人的交流、医疗记录评价者观察等构成的动态现场追踪过程可以全面描述医院的服务流程。您在我心中我在您身边追踪方法学追踪检查法：是对追踪其发生事件的根源检验整个管理环节是否形成了闭环管理，是对多个部门管理工作的检查，能够更加客观地评定医院整体的管理水平。案例：个人追踪评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。5、了解病人回到SICU后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。※检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院整体情况追踪哪些病人？前五项疾病诊断的病人病情比较复杂之病人当日手术或检查之病人当日或隔日出院之病人接受跨专业治疗之病人与感染预防控制及药物管理有关之病人追踪访查什么？依病人接受照护服务的路径追踪观察单位间、跨部门间交接情形确认提供哪些重要的治疗或服务评价不同服务之间整合及协调成效确认服务过程中潜在问题追踪方法追踪护士到每个病人追踪护士到每一个护理工作环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程品管圈（QCC）：是指全员参与，在自我启发，相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管圈活动。推行品管圈QCC，全面改善护理质量品管圈（QCC）案例：提高门急诊病人静脉采血的准确率实施团队：江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组现状把握原因例数累计构成比（%）累计构成比（%）标本放错科室404041.2441.24重复静脉穿刺256525.7867.02应空腹却饭后采血8738.2675.28标本溶血7807.2182.49标本凝固7877.2189.70标本血量不够5925.1594.85拿错采血管5975.15100改善前柏拉图现状把握设定目标完成期限：3个月目标项目：提高门急诊病人静脉采血准确率目标值：目标值=现况值+改善值每百人比：静脉采血准确率88.02%，提高到95.43%（提高7.41%）84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%现况值目标值现况值目标值88.02%95.43%目标设定目标值1=97-（97*82.49%*75%）=37（缺陷发生数）目标值2=11.98%-（11.98%*82.49%*75%）=4.57%(缺陷发生率)020406080100现况值目标值现况值目标值97370.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%现况值目标值现况值目标值11.98%4.57%目标设定特性要因人积极性差拿错采血管环境桌面杂乱操作方法不当检验项目更新专业知识缺乏环境嘈杂申请单字迹不清查对不严态度不严谨患者不配合项目辨别出错采血管更换专业技术不扎实标本溶血标本失效穿刺失败血液标本采集缺陷分析方法未按标准操作培训不足物标本凝固患者血管条件差未告知患者注意事项责任心不强忽视正规采血重要性标本剂量错标本过少标本过多采血患者多止血带时间过长未评估患者挤压血管剧烈震荡与抗凝剂未混匀采血时间过长未查对化验项目患者血管充盈差未核对知识缺乏要因真因原因分析操作不规范培训少知识缺乏项目分辨错误申请单字迹不清检验项目更新查对不严环境杂乱0,-21,-20,-20,-10,-31,-23,-12,-17,0血标本采集失败因果关联分析图处置问题点检查项目更新项目分辨错误申请单字迹不清查对不严护士知识缺乏培训少环境杂乱操作不规范治标问题点过渡现象治本问题点结论：导致急诊血标本采集失败的根本原因是：1.缺乏相关培训；2.护士知识缺乏；3.查对不严血标本采集失败冰山图对策拟定whatwhyhow评价whowhenwhere问题原因分析对策方案可行性圈能力重要性得分选定负责人实施日期地点提高门急诊病人静脉采血准确率查对不严1、增强责任心454545135√林素芳2012.2-5急诊科2、与病人沟通，按次序依次采血273527892012.2-5急诊科培训少1、尽量选择弹性好的血管252736882012.2-5急诊科2、加强基本操作技能培训363640112√黄春英2012.2-5急诊科专业知识缺乏1、评估病人，解释沟通454545135√陈娟娟2012.2-5急诊科2、履行告知义务454545135√陈娟娟2012.2-5急诊科培训少1、加强相关专业知识培训363541112√秦文玉2012.2-5急诊科2、正确放置标本，避免剧烈震荡403837115√秦文玉2012.2-5急诊科培训少1、加强相关专业知识培训，特殊采血管的管理384140119√王盈2012.2-5急诊科2、加强穿刺技术的训练363640112√王盈2012.2-5急诊科专业知识缺乏1、严格按要求采集血量403837115√李屏2012.2-5急诊科2、尽量选择粗、直、大的血管252736882012.2-5急诊科查对不严1、严格执行查对制度，加强工作的严谨性454535125√蔡玉莲2012.2-5急诊科2、进行相关知识培训363541112√蔡玉莲2012.2-5急诊科注：全体圈员就每一评价项目，依可行性、圈能力、重要性项目进行对策选定，评价方式：优5分、可3分、差1分，圈员共9人，总分135分。按80/20定律111分以上为选定对策。对策拟定对策一对策名称制定标准化流程要因未按标准操作改善前：无标准化流程，多数按照习惯工作对策内容：•制定标准化流程，要求急诊注射室人员严格按照标准执行血标本采集工作对策实施：急诊科工作人员负责人：黄春英实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%现况值目标值改善值PDAC肘正中静脉根据患者情况选择血管坐卧患者前来抽血核对、评估化验项目、采血管一般情况好差血管条件好差使血管充盈充分暴露血管消毒准备采血针穿刺采血结束采血颠倒混匀送检对策实施对策二对策名称增强责任心要因查对不严改善前：护士缺乏责任心，忽视采血的重要性对策内容：•增强工作责任心、加强相关专业知识学习•观看责任图片，提出“患者安全无小事”，培养慎独观念对策实施：急诊科工作人员负责人：林素芳实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%现况值目标值改善值PDAC创意来源对策实施对策三对策名称正确放置标本要因专业知识缺乏改善前：标本由申请单、发票包裹放置，易倒对策内容：•根据科室铁架创意，改变放置方式，保证标本竖直放置，避免标本溶血、凝固对策实施：急诊科工作人员负责人：秦文玉实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%现况值目标值改善值PDAC改善前改善后对策实施对策四对策名称加强查对制度要因查对不严改善前：边核对解释边取管抽血导致医嘱审核不严谨，采血管选择错误对策内容：•借鉴病区血标本采集引进条码打印设备，增加查对环节，仔细查对患者姓名、性别、年龄对策实施：急诊科工作人员负责人：蔡玉莲实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%现况值目标值改善值PDAC对策实施对策五对策名称加强相关知识培训要因培训少改善前：缺乏血标本采集知识培训，大家按照自身习惯及个人对课本知识理解进行标本采集对策内容：•组织科室人员培训2-3次，并每月定期培训，与检验科及设备公司共同，及时更新血标本采集的最新知识对策实施：急诊科工作人员负责人：秦文玉实施时间：2012年3月15号-4月9号实施地点：急诊科注射室对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认82.00%84.00%86.00%88.00%90.00%92.00%94.00%96.00%98.00%100.00%现况值目标值改善值PDAC请检验科专家授课全院培训对策实施对策六对策名称评估患者、做好