深静脉血栓形成的诊断和治疗的指南(第三版)

（第3版）*中华医学会外科学分会血管外科学组中华普通外科杂志2017年第32卷第9期2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组2*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组3*深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组4*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组5*DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。危险因素包括原发性因素继发性因素（表1）。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组6原发性因素（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症Ⅴ因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏ⅧⅨⅪ因子增高2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组7髂静脉压迫综合征血小板异常损伤、骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤中心静脉插管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能不全（表1）吸烟长时间乘坐交通工具妊娠、产后口服避孕药克罗恩病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝（红细胞增多症，巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）静脉血栓栓塞症病史重症感染2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组8*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组9*DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组10严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组11临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组12主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组13*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组14*DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组15*①血浆D-二聚体测定②多普勒超声检查③螺旋CT静脉成像④MRI静脉成像⑤静脉造影2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组16*①血浆D-二聚体测定D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组17②多普勒超声检查灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组18③螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。④MRI静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。⑤静脉造影准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组19*参考Wells临床评分（表2）。DVT诊断流程见（图1）。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组20**肿瘤1*瘫痪或近期下肢石膏固定1*近期卧床＞3天或近4周内大手术1*沿深静脉走行的局部压痛1*全下肢水肿1*与健侧相比，小腿周径增大＞3cm1*DVT病史1*凹陷性水肿（症状侧下肢）1*浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1*与下肢DVT相近或类似的诊断-2注：总分为各项之和。临床可能性评价：≤0为低度；1～2分为中度；≥3分为高度；若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准参考Wells临床评分（表2）2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组21*深静脉血栓形成的可能性评估低度可能性（D-二聚体检测）阳性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）阴性（排除诊断）中高度可能性（超声检查）阳性（诊断成立）阴性（影像学检查）阳性（诊断成立）阴性（排除诊断）DVT诊断流程见图12020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组22*1.指南制定的背景2.病因和危险因素3.临床表现4.诊断5.治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组23**5.1早期治疗*5.2长期治疗2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组24**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组25*5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组26*（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉推注，之后以l0～20U/（kg·h）静脉泵入，以后每4～6小时根据活化部分凝血活酶时间（APTT）再作调整，使APTT的国际标准化比值（INR）保持在1.5～2.5。普通肝素可引起血小板减少症（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组27（2）低分子肝素：出血性不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组28（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。主要适⽤于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。（）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：第三版指南已删除治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组29*（4）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组30（5）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD*该药的33%通过肾脏代谢，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使⽤2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组31推荐：早期DVT⾮肿瘤患者，建议直接使⽤新型⼜服抗凝药物（如利伐沙班），或使⽤低分⼦肝素联合维⽣素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分⼦肝素。早期DVT肿瘤患者，建议首选低分⼦肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服服抗凝药物。高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。*有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Xa因⼦抑制剂（利伐沙班）。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组32**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组33*（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000􂀂U/kg，30分钟内静脉推注；维持剂量为60万～120万􂀂U/d，持续48～72小时，必要时持续5～7天。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组34（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组35溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原（FG）和凝血酶时间（TT），FG＜1.0􂀂g/L应停药，TT的INR应控制在2.0～3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组36**5.1早期治疗抗凝溶栓治疗手术取栓合并髂静脉狭窄或闭塞的处理下腔静脉滤器置入指征2020/1/19中华医学会外科学分会血管外科学组375.1.3手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉