抗菌药物的应用原则

1抗菌药物的应用原则WHO发布全球耐药性细菌报告：情况极为严峻！2014年4月，世卫组织（WHO）发布了史上最完整的基于114个WHO会员国资料的《2014全球抗菌药物耐药调查的报告》−报告显示：抗菌药物的广泛耐药性，已经出现在世界上每一个角落《Nature》关注末日危机：后抗生素时代即将到来！−“在后抗生素时代，即使是普通感染和轻伤也有可能致命。而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事，这种情况很可能就在二十一世纪发生”——KeijiFukuda在报告前言中写道WorldHealthOrganization2014.ANTIMICROBIALRESISTANCEGlobalReportonsurveillance耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点323,000死亡/年1架巨型喷气式飞机坠机/周在美国，每年有：世界其他地区的评估数据与此类似0.40.60.80.30.60.41.11.32.938.88.99.39.48.910.8024681012亚胺培南美罗培南抗菌药物耐药率（％）200520062007200820092010201120122005-2012年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率（%）肺克株数20052136200628342007303720083435200945562010209320116981201295765抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订6严格掌握抗菌药物使用指征在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物、控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后，在抗生素压力（selectivepressure）下产生7细菌性感染诊治的难点多种疾病易误诊为细菌感染发热是细菌感染的最常见症状，但发热不一定就存在感染“发热待查FOU”患者的常见病因：1/3感染病如肺外结核、伤寒、心内膜炎、肝脓肿、病毒感染如传单1/3结缔组织病如血管炎、SLE1/3肿瘤如淋巴瘤8抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订几点困惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果如何调整？910病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体……临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎……细菌性感染诊治的难点临床诊断容易病原诊断困难11为何病原诊断困难？病原微生物不易检测苛养菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌非典型病原体临床医师送检问题血培养送检率低未在使用抗菌药前留取标本我国临床微生物室软、硬件问题微生物的寄殖问题如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌1220.65%11.48%46.89%20.98%单细菌感染混合感染单非典感染未检出刘又宁，等.中华结核和呼吸杂志2006;29(1):3-8社区获得性肺炎流调，病原学近50％阴性社区获得性肺炎病原学诊断率低：病原不易检测、临床送检率低抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新2011对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30%2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于50%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，不低于80%难点的克服办法：提高送检率、用药前送检上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升n＝305814hospitalsn＝69611hospitals协和医院1993－2004，7.7%(1550/20159)这一成绩是在临床微生物、临床感染及感控专业的共同努力下取得的难点的克服办法：提高血培养送检率4.74.94.13.75.36.16.67.78.58.99.611.312.6246810121999200020012002200320042005200620072008200920102012Year%几点困惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果如何调整？1516为何可以进行经验性抗菌治疗？现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知几点困惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果如何调整？1718病原治疗不同细菌的感染，选用不同抗菌药物同一种细菌感染，根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药细菌性感染诊治的难点经验治疗多病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药问题对有“经验”的医师来说，经验治疗是简单、易行的方法对没“经验”的医师来说，是“瞎蒙”19例：化脓性咽炎、扁桃体炎的经验治疗常见病原菌：化脓性链球菌抗菌药选用：首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素、克林霉素：细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素：耐药尽可能不选喹诺酮类：敏感性差；控制喹诺酮类的适应证，减少耐药菌产生没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药20经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗≠广覆盖治疗（“大万能”）≠使用广谱抗菌药几点困惑要不要送培养？要不要等结果？送好之后怎么用药？看到结果如何调整？临床结果培养结果21经验治疗的修正—随访、疗效评估经验治疗的目标：覆盖最可能的病原菌s，不是覆盖所有病原治疗3-5天后进行随访、疗效评估根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案根据病原菌检测结果调整治疗方案22例颈椎术后的颅内感染F65y,颈椎增生颈椎术后脑膜炎（发热，脑脊液常规、生化异常，外周血百分高）抗菌方案：万古+磷霉素，足量3天无效请会诊调整用药病史：术前体温37.5°C，留置导尿集尿袋尿混，尿培养大肠埃希菌ESBL+推测颅内感染病原菌：大肠埃希菌尿路来源抗MDR阳性菌治疗无效调整方案：美罗培南1.0q8h+阿米卡星0.6qd23指南的合理应用应用价值对诊断的价值对临床诊断、疾病严重度判断等的价值对病原诊断的价值对抗菌治疗的价值根据国际上的大量循证依据，不同宿主背景（如年龄、基础疾病、获得感染的场所等）下的常见病原体及耐药性，推荐相应的抗菌治疗方案应用指南需注意根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用，如CAP无基础疾病年轻患者的抗菌治疗推荐美国、欧洲、中国不同2425尽可能进行病原治疗的益处病原治疗是有针对性的治疗：根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用26例肠球菌感染的治疗男性,78y,前列腺Ca术后,膀胱造瘘反复尿混、尿常规异常2年，曾用多种头孢菌素、左氧氟沙星等好转。近3月复发，使用多种药物无效尿培养：粪肠球菌敏感：氨苄西林、阿米卡星、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因耐药：环丙沙星、红霉素治疗：氨苄西林静脉口服或氨苄西林静脉呋喃妥因口服经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗的同时需要进行病原学检查27难点的克服办法注重细菌性感染诊治的正确流程：先留取标本，再给予抗菌药治疗，后根据药敏结果调整用药掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状，选药合适的抗菌药作经验治疗28抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订29VS细菌感染诊治难点细菌耐药性上升迅速，新抗菌药上市少恶性循环：细菌耐药性高，选用高级、广谱抗菌药，造成耐药性进一步上升不断上升细菌耐药性新抗菌药上市不断减少VS30难点的克服办法通过规范化抗菌药临床应用，减少耐药性的产生加快新抗菌药的研发酶抑制剂Avibactam铁载体单酰胺类BAL30072新糖苷类Plazomicin(ACHN-490)四环素类衍生物Omadacyline(PTK0797)需要掌握的抗菌药特性药效学抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应作用机制、杀菌抑菌作用药动学吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）PK/PD特性临床应用适应证各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点不良反应常见不良反应注意点，特殊病理、生理人群的应用31T(h)ConcentrationCmax/MICAUC0-24/MIC（AUIC）MICTMICSub-MIC、PAEAUC/MIC抗菌药的PK/PD参数根据PK/PD抗菌药分三类抗菌药分类PK/PD指标临床给药方案抗菌药物时间依赖型（短PAE）TMIC每天多次给药青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC/MIC足够剂量，分次给药万古霉素、替考拉宁、阿奇霉素、四环素、链阳性菌素、恶唑烷酮类、氟康唑浓度依赖型Cmax/MIC或AUC/MIC可大剂量一日一次给药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、达托霉素、酮内酯类、甲硝唑、两性霉素B34青霉素、头孢菌素类需要每天多次给药根据PK/PD原理，将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药物包括所有β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素及利奈唑胺，对于这些药物血药浓度大于MIC的时间（TMIC）是主要的疗效决定因素多数β内酰胺类的t1/2β≤1h，且无抗生素后效应或后效应时间短，必须每日多次给药，推荐q4h或q6h给药β内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是，为图方便将一日的剂量1次给药，这种给药方法，达不到TMIC的PK/PD要求，将严重影响临床疗效35氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量，提高血药峰浓度与MIC比值(Cmax/MIC)，可增强杀菌作用36抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订37细菌感染的诊治涉及多个学科•病原菌及药敏人体抗菌药病原菌•人体免疫状态•基础疾病•疾病严重程度•感染部位•药物动力学特性如组织穿透性•不良反应细菌感染治疗难点：细菌感染的疗效与人体免疫状态相关如何掌握众多抗菌药的药效学、药动学特性据统计，2010年中国临床使用抗菌药150个品种38抗菌治疗之外，宿主因素处理的重要性纠正免疫缺陷状态粒细胞缺乏或减少激素及免疫抑制剂使用处理基础疾病全身性如糖尿病结构性疾病如泌尿系结石原发感染灶的处理脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等留置导管、植入物的去除抗菌治疗的疗程问题抗菌治疗最常见的疗程，1-2周不同感染病疗程不同急性单纯性尿路感染3天；反复发作性、复杂性尿路感染2周或更长，然后预防复发用药数周到数月心内膜炎4周以上不同病原菌感染的疗程不同39不同病原菌引起脑膜炎的疗程病原菌建议疗程（日）脑